吉中强教授运用中医思维问诊经验*

臧运华 张 静 刘 丽 吉中强

吾师吉中强教授是山东省名中医，从医40余载，主治心系疾病及血栓病，是中华中医药学会血栓病专业委员会主委。师处方精简，量少力宏，往往在轻描淡写中治愈患者，弟子们多啧啧称奇。看病之后，老师多对经典病案略做总结，并指出学生病历书写的失误和不足，常云：问乃锻炼中医思维之捷径。于是，我仔细观察老师问诊的方式和语气，发现老师问诊，多遵循仲景思维，言简意赅，切中要点，遂下笔处方，神清气闲。现总结老师问诊经验如下。

1 询问语言通俗、易懂、精准

吉老师经常教育我们，问诊要接地气，也就是要通俗易懂。医者询问病人，因为专业知识的不对称，经常出现我们自己很明白，但说出来患者不明白的情况。他开玩笑地说，我知道有的医生熟读经典，出口成章，但你不能问患者 “发热否、汗出否、项背强几几否、不欲饮食否、但欲寐否”，甚至如果你问“发热吗、出汗吗、项背紧吗、不欲进食吗、只想睡吗”，患者也听不明白。要用老百姓的语言，如果是当地的农村老百姓，医生甚至要用方言询问。比如这几句话，就可以问成“身上热不热，身上脑袋上出汗吗、脊梁杆子肩膀头子发紧吗，不愿意吃东西吗，老是打瞌睡吗”。老师模仿青岛地方方言惟妙惟肖，惹得跟师学生大笑。这使我想起了我的问诊往事。我就曾经用普通话问一名老年患者“您困倦吗”，患者听不懂，需要家属翻译成俗语他才听明白。

除了通俗易懂，精准也很重要。吉老师讲，有些关系到我们辨证准确性的提问，不能浅尝辄止，要问到底，问仔细，问精确。如前面讲的“老是打瞌睡吗”，不能患者说是就结束了，还要问到“晚上几点睡，早晨几点起，白天什么时间打瞌睡，在什么情况下打瞌睡”。再如只问“饿不饿”是不精准的，需要问到“早晨吃的什么？几点开始觉得饿？觉得饿的时候有什么不舒服的感觉”，那么我们对于患者的诊断和鉴别诊断就可以有更加精准的判断。

2 分辨患者俗语，提炼精华，记录根据术语尽量准确

患者回答完医生的提问，医生就要同时在病历上书写，这时我们就不能再写“身上热，脊梁杆子肩膀头子发紧，不愿意吃东西，老是打瞌睡”，作为中医大夫，也尽量不写西医学术用语，而是可以用中医术语，如“发热、汗出、项背强几几、但欲寐”等[1]，既符合精炼，又贴合经典用语，便于我们辨证。

3 熟读经典，根据病人主诉和舌苔、脉象，首先心中有数，然后询问类似证的鉴别要点

如“痞”，这是学术用语，又是古语，现代人多不理解，患者也不会说自己“痞满不适”。多主诉为“肚子胀”“心里发闷”“心口堵得慌”。因此我们在问诊之前首先要理解“痞”。

《黄帝内经》[2]有“痞”“痞塞”的描述。痞满按部位可区分为“胸痞”“心下痞”。但“胸痞”现多归入“胸痹”讨论。故现在谈论“痞”，多为“心下痞”。其作为病名首记载于《伤寒论》，记载“满而不痛者，此为痞”，并创立了泻心汤系列方剂来治疗。金元时期，朱丹溪《丹溪心法》[3]曰：“痞者与否同，不通泰也”。至明清，张景岳《景岳全书》[4]指出“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。”还要看患者舌质是否紫黯，是否苔厚腻；切脉判断患者脉象是否弦、涩、滑。结合这些主诉，根据经典医籍中所讲痞的位置、性质，要问清患者满闷的感觉是发生在心前区偏左，还是剑突下方位置；重点问是“痛”还是“满”，还是二者兼备；问是否胀满、嗳气、吐酸水。这样，我们就可以向着诊断和鉴别诊断的方向问诊，有利于较快确定诊断。

如“心下”的判断。《金匮要略》[5]中关于心下的记录：《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》云：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也”。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。这3处的心下，一个是肺系疾病，一个是脾胃疾病，一个是心系疾病，部位所指不同。如果我们不结合患者“所苦”，不结合《伤寒杂病论》经典中的记述，只在问诊发病部位时用“心口下”如何如何，或记录病案时写“心下”如何如何，都会使阅读医案的人产生迷惑或误解，对我们临证用药也会造成困扰。

因此，吉中强教授接诊患者，多先问患者哪里不舒服，同时切脉、看舌质舌苔，在心中已经将患者所患可能性在心中排出主次；然后再用通俗易懂的语言询问病痛的具体部位，有时让患者用手指明具体位置；再问发作时间，持续长短，加重或缓解的时间和规律；再问喜恶，如按压是否缓解，是否喜欢饮冷水等。

4 医案举隅

4.1 案1王某某，男，74岁。2018年3月15日初诊。主诉：心悸3个月，加重1个月。现病史：患者3个月前无明显诱因出现心悸、胸闷，伴憋气，无明显疼痛，自述活动后可减轻，胸闷心慌后出现头疼，双颞侧胀痛明显，继而全身汗出，平素四肢麻木感，偶有胃脘胀满、嘈杂，嗳气频作，无反酸。纳眠可，偶有大便稀，日1次，小便淋漓，尿不尽感，无尿痛，体力差。舌暗，苔薄微黄，脉弦。既往史：高血压、腰椎间盘突出。诊断：心悸——气滞血瘀证。处理：观察血压、查心电图。中药处方如下：当归9 g,川芎15 g,桃仁9 g,红花9 g,丹参15 g,土鳖虫9 g,甘松9 g,延胡索15 g，黄连 9 g,煅瓦楞子30 g。7剂,水煎,日1剂,早晚服。

按：此病例，以心前区悸动不安为主诉，吉老师问了发病部位，主要位于左侧心前区。问了发病时间，患者劳累和活动后加重，生气以后加重。问了伴发症，患者伴有心慌以后的头痛，位置位于双侧太阳穴附近，后伴有出汗；偶尔发作心口胃脘部烧心、胃胀、嗝气。问了睡眠和二便。问了既往病史，有高血压等疾病。结合舌苔、脉象，由此得出主证，结合兼证，予桃红四物汤加减处理。

4.2 案2王某，男，69岁。2018年7月5日初诊。主诉：胸闷、憋气3年，加重20 d。现病史：患者3年前因情绪原因出现胸闷憋气，与活动无关，在吵闹环境中或吵架后心烦严重，平素易烦躁，有黄色眼屎，20 d来视物模糊，不愿与人接触，易想伤心事，愿独处，颈以下无汗出40余年，怕冷不怕风，既往曾欲哭半年，先服用解郁安神颗粒、加味逍遥丸等药物后好转，纳眠可，大便偏软，能成形，小便可，体力可，舌稍暗，苔薄白，脉弦。血压：150/80 mm Hg。诊断：胸痹——肝郁不舒。处方如下：柴胡9 g,当归9 g,赤芍12 g,白芍12 g,茯苓15 g,白术9 g,薄荷6 g,青蒿15 g,牡丹皮15 g,生龙骨15 g,生牡蛎15 g,生甘草9 g。常规煎服法。2018年7月12日二诊。服药症轻，已无胸闷憋气，右侧后背胁下气胀感，平躺5 min可缓解，纳眠可，大便溏，小便可，舌稍暗，苔薄白，脉弦。上方去当归，加小茴香。2018年7月26日三诊。仍后背走窜气胀感，加葛根15 g。未再来诊。

按：此病例，初诊患者以“胸闷、憋气”为主诉，因为有3年病史，吉老师重点问了加重原因和情况、伴发情况、治疗经过。复诊重点问了主证缓解情况，现在遗留和新发情况，根据变化随症加减。

5 讨论

问诊是医者通过询问患者或陪诊者,了解疾病的发生、发展、治疗经过、现有症状和其他与疾病有关的情况，以及诊断疾病的方法。吉中强教授临床多用仲景经方，因此问诊也多结合仲景《伤寒杂病论》的中医思维，先听患者主诉，即患者“所苦”，再根据“所苦”问病位，问发作时间，问喜恶，同时结合一般问诊的既往史、二便、汗、症状轻重等，形成问诊体系；问诊要根据病情、病史，重点突出。同时在问诊技巧上，要注意语言通俗、易懂、精准，记录尽量用经典术语，做好“俗”与“雅”的结合，做到诊断快速且准确。