陈旧Ⅱ型齿状突骨折的治疗进展

杨明坤 党晓谦

齿状突骨折占成人颈椎骨折的9%～15%[1]。齿状突骨折包括3型，其中Ⅰ型和Ⅲ型多为稳定性骨折，大多数通过外固定等保守治疗方法即可治愈，而Ⅱ型齿状突骨折由于骨折线位于齿状突腰部，骨折部位血液供应欠佳，若延误诊治易发生骨折畸形愈合或寰枢椎脱位，并可能导致脊髓损伤。根据骨折发生时间可将骨折分为新鲜骨折和陈旧骨折，新鲜骨折为发生于3周以内的骨折，陈旧骨折为发生超过3周的骨折[2-3]。对于陈旧Ⅱ型齿状突骨折究竟应采取保守治疗还是手术治疗，目前存在较大争议。现对陈旧Ⅱ型齿状突骨折的治疗进展进行综述。

一、陈旧Ⅱ型齿状突骨折的特点

Ⅱ型齿状突骨折的骨折不愈合发生率为25%～76%。因此，陈旧Ⅱ型齿状突骨折临床较多见，多进展为寰枢椎脱位及慢性脊髓损伤[4]。由于陈旧Ⅱ型齿状突骨折间隙多被软组织瘢痕填充，通过常规X线和CT检查难以判断骨折的稳定性和愈合情况，因此易发展为寰枢椎脱位甚至难复性寰枢椎脱位，多需行颈椎动力位X线和CT等检查，以评估其稳定性和愈合情况[5]。陈旧Ⅱ型齿状突骨折的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。

二、陈旧Ⅱ型齿状突骨折的保守治疗

1.采用颈托或头颈胸支具固定：颈托和头颈胸支具均可限制颈椎的活动度，为齿状突骨折的愈合提供基础[6-7]。Chaudhary等[8]对184例移位<5 mm的Ⅱ型齿状突骨折患者行颈部外固定，其中66.7%达到骨性愈合，22.2%形成假关节但动力位X线显示骨折发生纤维愈合，1例患者死于肺部感染。Molinari等[9]对34例Ⅱ型齿状突骨折患者采用佩戴颈部支具治疗，其中仅有6%达到骨性愈合，稳定的纤维愈合率仅为32%。上述2组患者年龄多为70岁以上，骨折愈合率低可能与高龄相关。

2.采用Halo-vest支架固定：佩戴Halo-vest支架在限制颈椎活动度方面优于其他外固定方式，常被作为齿状突骨折的治疗方法，特别是对新鲜齿状突骨折有较好的临床疗效[6]。但采用该方法治疗的患者可能出现钉道感染和呼吸受限等并发症，且患者佩戴支架给日常生活带来不便[10]。Tashjian等[10]应用Halo-vest支架治疗老年陈旧Ⅱ型齿状突骨折患者，并发症发生率高达66%，病死率高达42%。Majercik等[11]报道，采用Halo-vest支架治疗老年齿状突骨折患者，患者感觉如同被“判处死刑”一般难以忍受。但是，Halo-vest支架治疗Ⅱ型齿状突骨折具有较高的骨折愈合率，达到38%，优于其他外固定支具[6]。

三、陈旧Ⅱ型齿状突骨折的手术治疗

多数学者建议对陈旧Ⅱ型齿状突骨折患者行手术治疗。当陈旧Ⅱ型齿状突骨折存在不稳定因素如骨折间隙>2 mm、骨折成角>10°或骨折断端移位>5 mm时，应考虑行手术治疗，可降低患者病死率[12]。其手术方法主要包括前路齿状突螺钉固定术、后路寰枢椎固定融合术、前后路联合手术、微创手术及计算机导航技术辅助手术[12-13]。

1．前路齿状突螺钉固定术：前路齿状突螺钉固定能从解剖结构和功能的恢复方面为齿状突骨折提供最佳的治疗效果，其最大的优点在于可保留上颈椎的活动度[14]。但该术式的主要并发症包括置钉位置欠佳、螺钉松动以及术后肺部感染和吞咽困难等[15]。使用前路齿状突螺钉固定治疗陈旧Ⅱ型齿状突骨折的愈合率高达88%，病死率在年轻患者和老年患者中无显著差异[16-17]。马向阳等[5]报道一组骨折未发生完全移位，通过牵引可获得良好复位，发生于8周内且复位后骨折间隙<2 mm，骨折线非前下后上走行，无严重骨质疏松的陈旧Ⅱ型齿状突骨折患者，采用前路齿状突中空螺钉固定治疗，取得了较好的临床效果，但在临床应用中应严格把握手术适应证。前路齿状突螺钉内固定技术最常见的术后并发症为骨折不愈合，有时也可能出现导针或螺钉突破齿状突后皮质导致的脊髓损伤，老年患者还可能合并术后吞咽困难、声嘶以及血肿等并发症[18]。

总之，采用前路齿状突螺钉固定治疗陈旧Ⅱ型齿状突骨折，不仅可获得较高的骨折愈合率，也可收获较好的临床效果。但是该技术难度较大，学习曲线较长，使其临床应用受到一定限制。

2．后路寰枢椎固定融合术：后路寰枢椎固定融合术包括寰枢椎钉棒固定、经关节突螺钉固定(Magerl术)、寰椎侧块螺钉并枢椎椎弓根螺钉固定(Harms术)、Halifax椎板夹固定、Apofix椎板钩固定、后路线缆固定、前路松解加后路固定联合术以及颈枕固定融合术等术式[19]。Halifax椎板夹固定、Apofix椎板钩固定和后路线缆固定因稳定性较差、内固定失败率高以及植骨不融合发生率较高，临床较少应用[19]。丁琛等[20]设计了悬臂梁支撑线缆牵拉复位固定系统，用以治疗陈旧Ⅱ型齿状突骨折伴寰枢椎脱位，提高了固定的稳定性，取得了较好的临床疗效。

Magerl术治疗陈旧Ⅱ型齿状突骨折具有抗屈伸、旋转及水平移位的作用，术中无需沿C2神经根周围分离神经根，降低了静脉丛损伤的风险，被视为后路寰枢固定融合的金标准。但是，该技术要求术前复位寰枢关节，且该术式术中有损伤椎动脉、脊髓和舌下神经的风险，对术者的技术水平要求较高，因此其临床应用受到一定限制[21]。Harms术具有进钉角度小且置钉后可利用螺钉进行复位的优点，术中损伤椎动脉的风险较低[22]。上述2种治疗方法均可获得较好的生物力学稳定性，同时均存在内固定物置入位置欠佳或螺钉松动断裂的风险。

后路寰枢椎固定术主要用于治疗可复位陈旧Ⅱ型齿状突骨折伴寰枢脱位的患者[23]。马向阳等[5]对发生8周～3个月、骨折间隙<3 mm的陈旧Ⅱ型齿状突骨折采用一期寰枢椎后路钉棒固定非融合术进行治疗，在骨折愈合后，二期取出内固定物，恢复寰枢椎旋转功能，如骨折未愈合，则二期行寰枢椎局部植骨融合术，获得了较满意的临床疗效。但该术式不适用于寰枢椎椎弓根细小、钉道破裂和存在血管解剖变异的患者，对术者技术水平要求较高，易出现椎动脉损伤等严重并发症，学习曲线长。枕颈固定融合术可提供良好的稳定性，但是手术创伤较大，仅作为其他手术方法失败后的选择[24]。因此，对于陈旧Ⅱ型齿状突骨折的治疗，应根据骨折发生时间、骨折线的走向、断端间隙大小和术者手术技术熟练程度等因素选择合适的手术方式。

对于骨折发生时间超过3个月的陈旧Ⅱ型齿状突骨折伴寰枢椎脱位患者，有学者在经口前路松解的基础上利用寰枢椎复位内固定钢板，一次性完成前路的内固定、复位及植骨融合术，取得了良好的临床效果[25-27]。但是，由于口咽部的生理环境特殊，术后感染发生率较高，围手术期护理繁复，术中患者体位改变可能导致脊髓损伤，因此其临床应用受到一定限制[28-29]。也有学者利用枢椎椎弓根钉板-寰椎后弓钛缆捆扎复位技术对寰枢椎脱位进行术中复位，但该方法是否适用于治疗骨折发生时间超过3个月的陈旧Ⅱ型齿状突骨折伴寰枢椎脱位患者，需要进一步的临床研究予以证实[30]。

总之，前路松解加后路固定联合术主要应用于陈旧Ⅱ型齿状突骨折伴难复性寰枢椎脱位的患者。对麻醉下牵引后复位仍然差的寰枢椎脱位患者，先行经口前路松解，再行后路寰枢融合术，往往能取得较好的临床效果[31]。

3．上颈椎微创手术：近年来，在齿状突骨折的治疗中微创手术的应用逐渐增多。其中经皮前路齿状突螺钉固定技术应用最为广泛。微创手术可以降低手术风险、缩短手术时间，具有创伤小、出血少和患者恢复快等优势，其骨折愈合率为80.0%～94.7%，与开放手术无显著差异[32]。同时，微创手术存在操作空间小、内固定物植入困难等缺陷，对医疗设备条件和术者技术水平要求较高，目前尚不能代替开放手术[32]。

4．计算机导航技术辅助手术：上颈椎解剖结构复杂，毗邻重要结构，其手术操作需要极高的精准度。陈旧性齿状突骨折患者因局部解剖形态发生改变，其手术治疗的难度更大。术者参照解剖标志徒手置钉时，由于不能实时观察到开路器或螺钉的准确位置，置钉准确性欠佳。X线透视下置钉的准确率较徒手置钉有所提高，但术中只能通过二维影像推断螺钉方向，且患者和术者X线暴露量大。CT导航计算机辅助手术的置钉准确率较X线透视导航手术更高，术者术中可实时观察到开路器或螺钉在椎弓根的位置，其缺点是术者在置钉的同时需分散注意力去关注导航显示器。

5.骨科机器人辅助手术：上述手术方法均无法避免因术者手颤抖或滑移等因素导致的精准度下降。随着近年计算机导航技术和机械工业技术的发展，脊柱外科手术机器人应运而生。机器人具有精准度高、重复性好和耐疲劳等优势，能够突破人体功能的限制，进一步提高手术的精准性[33-34]。田伟等自 2015 年开始尝试使用机器人辅助技术进行上颈椎手术，在天玑机器人系统的辅助下完成了 3例上颈椎手术，术后CT复查显示置钉精确率为 100%。所有患者术后均恢复良好，未出现颈痛、医源性脊髓功能恶化等神经损伤及椎动脉损伤症状，手术伤口均愈合良好。机器人辅助手术的置钉安全性及有效性显著高于计算机导航技术辅助手术[34-37]。

四、总结与展望

对陈旧Ⅱ型齿状突骨折患者多采用手术治疗。钢丝或钛缆内固定植骨是最早被采用的寰枢椎内固定方式，现在很少单独使用，常与螺钉内固定技术同时使用，以达到3点固定的效果。螺钉-椎板钩系统是近年新兴的内固定方式，可应用于因寰枢椎或周围血管、神经根畸形而难以置钉的患者，已有生物力学实验证明其稳定性与钉棒系统相当，但目前临床应用尚少。近年来钉棒系统逐渐成为更常用的内固定方式。计算机导航辅助手术技术的发展，为陈旧Ⅱ型齿状突骨折的手术治疗提供了较好的方法。关于陈旧Ⅱ型齿状突骨折的临床治疗仍然存在争议，焦点主要在于：(1)保守治疗与手术治疗方案的选择；(2)手术时机的选择；(3)具体手术方式的选择；(4)融合和非融合的选择；(5)未来手术治疗的发展方向。对陈旧Ⅱ型齿状突骨折是否行手术治疗，除依据患者体征及影像学资料外还需考虑患者的全身情况、麻醉风险、对手术耐受程度、术者的技术水平以及内科团队的支持等综合因素而决定。相信随着医学基础研究的进步、医疗技术的发展以及更多的多中心随机对照试验的开展，未来对陈旧Ⅱ型齿状突骨折患者的治疗将更加科学规范有效。