吕哲治疗眩晕经验*

张永晨 吕 哲

吕哲是驻马店市中医院脑病学科带头人，主任中医师，从医40余年，为省、市名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。学验俱丰，临证用药，活灵活现，吕哲老师对于眩晕有着丰富的临床认识，并积累了丰富的临证经验，临床上治疗眩晕疗效显著，现将其诊治眩晕经验简介如下。

1 病因病机

眩晕是临床上较为常见的症状，自儿童至老年的各年龄段人群中都有以“头晕、眩晕”为主诉就诊者[1]，其患病率随年龄增加而升高。西医学将眩晕分为前庭周围性、前庭中枢性、非前庭性、无确切诊断性眩晕四大类，因其病因复杂多样，也常常是疑难病，多种临床疾病如高血压病、梅尼埃病、耳石症(良性阵发性位置性眩晕)、后循环缺血、脑梗死、前庭神经元炎、贫血、神经衰弱、焦虑症等都可出现眩晕症状[2]。门诊患者不易获得明确诊断，常被笼统地诊断为头晕或眩晕[3]而被误诊误治[4]，并且西药治疗不良作用较多，病因诊断不清，则治疗效果不好。而中医学将头晕、眩晕、头懵等统称为“眩晕”，轻者表现为头晕、头懵头沉，头重如裹，头脑不清晰感，重者表现为头晕目眩，视物旋转，站立不稳，甚则扑倒。

眩晕最早见于[5]《黄帝内经》，称之为“眩冒”，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕的发生与肝关系密切。在《灵枢·卫气》中又有：“上虚则眩”，而《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，指出眩晕的发生与虚有关。张仲景认为，痰饮是眩晕的致病因素之一：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。元代朱丹溪提出“无痰不作眩”的重要观点。明代张景岳则认为眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二，治疗则以补虚为主。而现代有研究认为，五脏六腑皆令人眩，非独肝也[6]，如髓海不足、心火上炎、胃气不降、肺气不足等皆可导致眩晕。总之，眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚、跌扑外伤等方面，病因虽多，但其基本病理变化，不外虚实两端。虚者年高肝肾亏虚，髓海不足，或病后体弱，气血亏虚，或肝肾阴亏，水不涵木，阴不敛阳，肝阳上扰头目；实则多属痰浊上蒙、瘀血阻窍、肝火过旺，上扰清空，发为眩晕。吾师总结前人经验并综合自身多年临床经验，强调“无痰不作眩”“无风不作眩”“无虚不作眩”[7]。本病病位在头窍，病变脏腑与肝脾肾三脏相关，临床以痰、风、虚多见，治疗上强调详查病因，辨明虚实，随证治之。

2 辨证论治

2.1 从“风”论治经云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝胆乃风木之脏，相火内寄，体阴而用阳，其性主动、主升[8]。忧郁恼怒、情志不畅，肝气郁结，失于调达，气郁化火，耗伤肝阴，阴不制阳，风阳上扰清窍，发为眩晕[9]。此证患者临床常见情志抑郁、嗳气太息、性情急躁易怒、常生气吵架、平素血压高等，症见：眩晕，耳鸣，头昏目胀，失眠多梦，遇烦劳郁怒加重，面红目赤甚则扑倒等，舌红，苔黄，脉弦或数。治疗予平肝潜阳，清火熄风为法。基本方：天麻12 g,钩藤30 g,石决明30 g,牛膝30 g,生地黄20 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,泽泻30 g,菊花15 g,珍珠母20 g,白芍18 g,甘草6 g。天麻、钩藤平肝熄风为君药；石决明、珍珠母、菊花、白芍平肝潜阳，助君平肝熄风之力，白芍兼有敛阴柔肝之功；牛膝引血下行，兼益肝肾；水不涵木，用生地黄以滋肾水，牡丹皮清泻相火为治本之法，凡补肾精之法，必当泻其“浊”，方可存其“清”，而使肾精得补，此为滋水涵木之治，故以泽泻、茯苓渗湿泻浊；甘草调和诸药。

2.2 从“虚”论治

2.2.1 髓海不足，肾精亏虚年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈大脑；或体虚多病，损伤肾中精气；或房劳过度，肾精耗损，均可导致肾精亏虚，髓海不足，脑窍失养，发为眩晕[10]。症见：头晕昏懵，耳鸣齿摇，日久不愈，精神萎靡，腰膝酸软，健忘失眠，遗精滑泄，舌红少苔，脉细数。治疗予滋养肝肾，填精益髓之法。方药：熟地黄20 g,酒萸肉12 g,山药15 g,牛膝30 g,杜仲12 g,菟丝子12 g,黄精12 g,龟甲10 g,鹿角胶10 g。熟地黄滋肾阴，益精髓；山萸肉补养肝肾，固密精气；山药平补三焦；龟甲、鹿角胶血肉有情之品，益精血，温壮肾阳；枸杞子、菟丝子补肝肾，助精髓；黄精补精气，壮筋骨，益精髓；杜仲、牛膝益肝肾，强筋骨。全方阴阳并补，填精益髓，髓海充，清窍得养，则眩晕止。若阴虚火旺甚，症见骨蒸潮热，盗汗遗精，舌红少苔，脉细数，加鳖甲、知母、牡丹皮等滋阴降火；若阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，舌淡，脉沉者，加巴戟天、淫羊藿等温阳补肾。

2.2.2 气血亏虚,清窍失养久病体虚，脾胃虚弱，饮食不节，气血生化乏源[11]；或失血之后、妇女月经过多等，均可导致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，而发生眩晕。症见：面白乏力，倦怠懒言，唇甲不华，心悸少寐，食少腹胀，舌淡，苔薄白，脉细弱等。治疗以健运脾胃，补养气血为法。方药：党参15 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归12 g,熟地黄20 g,白芍18 g,茯苓15 g,山药15 g,薏苡仁30 g,枳壳12 g,神曲12 g,大枣5枚，炙甘草6 g。党参、炙黄芪、白术补气；当归、熟地黄、大枣补血生血；白芍养血和营；茯苓、山药、薏苡仁补中健脾，脾运则气血生化有源；枳壳理气宽中，行滞消胀，使补而不滞；神曲消食和胃；炙甘草补中益气并调和诸药。共使气血得充，清窍有所养，则眩晕自除。若血虚较甚，面色白，加阿胶；脾虚湿盛，便溏或泄泻，加砂仁、炒扁豆、泽泻；脾虚气陷者加升麻，柴胡；兼见心悸怔仲，健忘失眠者，加合欢皮、夜交藤、柏子仁养心安神。

2.3 从“痰”论治现代人生活条件改善，尤其是青、中年人，常酒食厚味，饥饱失常，又缺乏体育锻炼，痰浊、痰湿内生，此种证型临床较为常见。嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，气机升降失常，清阳不升，清窍失养，发为眩晕；或气机上逆，痰浊随气上蒙清窍，浊阴不降，引起眩晕。此种证型常见于现代医学中的美尼尔氏病、前庭神经元炎、后循环缺血等病。症状常见眩晕、头重如裹，身困，视物旋转，或头蒙不清晰感，胸痞呕恶，舌质淡，苔白或腻，脉弦滑等。治疗以健运脾胃，祛湿化痰为法，方用半夏白术天麻汤合泽泻汤加减。基本方：法半夏12 g,茯苓12 g,白术12 g,泽泻30 g,天麻12 g,陈皮15 g,当归12 g,川芎12 g,薏苡仁30 g,蔓荆子12 g,神曲12 g,甘草6 g。法半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿；泽泻化湿泻浊；白术、泽泻为泽泻汤之意，近代有以半夏白术天麻汤合/或泽泻汤为主治疗各种眩晕的研究[12～15]，疗效显著；天麻平肝熄风，止头眩；痰浊痹阻清窍，气血运行不畅，以当归、川芎活血通络；神曲健脾和胃，共使脾胃健运，绝痰湿化生之源，标本兼治。若眩晕较重，呕吐明显，视物旋转，可加旋覆花、赭石以降逆止呕；若脘闷纳呆，加煨木香、砂仁等行气和胃；若痰郁化火，见头痛、头胀，心烦口苦，失眠多梦，舌红，苔黄腻，脉弦滑者，则加黄芩、黄连、竹茹等。

3 病案举例

3.1 肝阳上亢李某，女，53岁，农民。2018年3月23日初诊。症见：头晕，头胀痛3月余，耳鸣，心烦，易发脾气，睡眠差，颈项部疼痛不适，多次测血压在160/100 mmHg左右，在外院按高血压、脑供血不足治疗，给予施慧达每日1片及改善脑循环药物，头晕症状缓解不明显，血压控制在130/70 mmHg左右。二便可，舌暗红，略紫，苔黄，脉弦。中医诊断：眩晕病；辨证：肝阳上亢。治疗予平肝潜阳，清火熄风为法。方药：天麻12 g,钩藤30 g,石决明30 g,牛膝30 g,川芎12 g,生地黄20 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,泽泻30 g,菊花15 g,珍珠母20 g,白芍18 g,甘草6 g。服7剂，每日1剂。3月30日二诊，头晕、头痛、睡眠症状较前改善，血压稳定，颈项部不适，原方加葛根20 g，继服14剂。4月20日三诊，头晕、头胀消失，睡眠可，颈项部不适减轻，上方继服14剂。半年后随访，患者心烦气躁情绪减轻，无头晕头胀，睡眠可，诉已自行停服降压药3月余，经常监测血压，在正常范围之内。

3.2 痰浊上蒙张某，女，45岁，教师。2018年6月3日初诊。主诉：反复头晕、恶心欲吐1月。1月来反复发作头晕，严重时视物旋转，恶心呕吐，无耳鸣，无眼震，症状轻时头部昏昏沉沉，自述大脑不清晰感，头重脚轻，行走不稳，不欲睁眼，眠差多梦，舌暗，苔白腻，脉弦滑。无高血压、糖尿病等病史。查头颅磁共振未见明显异常。曾应用天麻素针、倍他司汀等药物治疗，效果不佳，仍反复眩晕发作，来诊。中医诊断：眩晕病；辨证：痰浊上蒙；治以健运脾胃，祛湿化痰。方药：姜半夏12 g,茯苓12 g,白术12 g,泽泻30 g,陈皮15 g,当归12 g,川芎12 g,天麻12 g,蔓荆子10 g,薏苡仁30 g,赭石15 g,神曲12 g,生姜5片，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，早晚分服。6月10日二诊，服药后上述症状已减大半，偶有头晕发作，仍有头重如裹，不清晰感，睡眠好转，无恶心，舌质淡暗，苔白，脉弦滑。上方去赭石、生姜，加升麻9 g，继服7剂，患者眩晕已不明显。三诊再予上方7剂巩固治疗后停药，半年后随访未再发眩晕。本证半夏白术天麻汤合泽泻汤，泽泻、白术吕师用量之比为5∶2。痰浊阻滞经络，常伴气血运行不畅，因此以当归、川芎活血通络；化痰方中辅以风药蔓荆子，上行而散，一则胜湿化痰，一则升发清阳，清利头目，共奏祛湿化痰，升清降浊之效。

3.3 气血亏虚清窍失养付某，女，36岁，职工。2018年11月16日初诊。主诉:头晕2月。初起头晕、头懵，乏力，逐渐加重，行走时觉走路不稳，周围事物旋转感，耳鸣如蝉，久坐、久站后头晕加重，低头伏案工作突然抬头时头晕眼花，黑蒙；大便溏，小便可，饮食少，常胃部不适，睡眠差，多梦，舌质淡，苔白腻，脉细无力，月经色淡量少。自诉血压偏低，测血压92/60 mmHg。曾外院多次诊治，查头颅CT、MR未发现明显异常，血常规未见贫血，按后循环缺血、美尼尔氏病等治疗，疗效不佳，遂来诊。中医诊断：眩晕病；辨证：气血亏虚，清窍失养。治疗以健运脾胃，补养气血为法。方药：党参15 g,黄芪15 g,炒白术12 g,当归12 g,白芍18 g,茯苓15 g,山药15 g,薏苡仁30 g,枳壳12 g,远志12 g,升麻10 g，柴胡6 g，大枣5枚，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，早晚分服。11月23日二诊：服药后头晕症状减轻，全身乏力减轻，低头工作较久时仍头晕、眼花；较前有精神，大便较前成形，食纳有所好转，但稍多食即腹胀，胃脘部不适，睡眠差，舌质淡，苔白，脉弦细。原方加神曲12 g，鸡内金15 g。再服7剂。12月1日三诊，头晕、乏力明显减轻，饮食好转，胃脘部胀满不适减轻，按上方再服14剂，患者诸症痊愈停药。半年后随访未再复发，饮食、睡眠、月经正常。

4 总结

吕师认为，眩晕之病因有多种，其病理变化有虚实两端。虚者为肝肾亏虚、髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、痰、火、瘀扰乱清空。在眩晕的病变过程中，各个证候之间常相互兼夹或转化。如脾胃虚弱引起气血亏虚而生眩晕，脾虚又可聚湿生痰，痰浊上蒙清窍加重眩晕，二者相互影响。又痰湿中阻，郁久化热，形成痰火，甚至火盛伤阴，阴亏于下，不能敛阳，风阳上扰清空。此外，风阳常挟痰火，肾虚可以导致肝旺，久病则易入络而成血瘀之证，所以临床常见虚实夹杂之证。中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，要警惕发生中风晕厥的可能。吕师临证多年，认为眩晕各证型中以“痰”证为最多，盖因现代人生活条件改善，尤其是青、中年人，常酒食厚味，饥饱失常，又缺乏体育锻练。嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，气机升降失常，清阳不升，清窍失养；或气机上逆，痰浊随气上蒙清窍，浊阴不降，引起眩晕。李秀兰等[16]的一项555例眩晕患者中医辨证分布分析指出，风痰上扰证分布最多，占69.37%；李可法[17]对3258例眩晕患者中医证型回顾性分析显示，痰浊上蒙证有1931例，占59.27%。眩晕病临床虽以“痰”证多见，但临证时仍须详查病因，辨明虚实，随证治之，才可获得良效。在药物治疗的同时，吕师更强调指导患者合理膳食，适当锻炼，劳逸有度，起居有常，保持心态平和，戒烟限酒等，保持良好的生活方式，并持之以恒，才能达到养生治病的良好效果。