从脾胃论治消渴病及临床应用*

陈秋铭 陈 超 吴帮泰

糖尿病是临床常见病、多发病，流行病学资料表明2017年中国糖尿病患病率为10.9%[1]，世界卫生组织预测至2025年全球糖尿病患者数将突破3亿[2]。糖尿病是现代医学病名，其最主要表现是“三多一少”：多饮、多食、多尿、消瘦，根据这个特点，现代中医多归属于“消渴”范畴。中医学认为糖尿病的基本病机为“阴虚为本，燥热为标”，治疗重在“养阴清热”。我们从临床实践中发现：糖尿病人燥热伤津而口干，虽多饮但不能解渴而小便清长，是所饮之水不能化生津液；糖尿病人消谷易饥，虽多食但不能荣养肌肤而形体消瘦，是所食水谷不能化生精微；饮食水谷化生津液与精微，全赖脾胃之运化，不管“阴虚”还是“燥热”，都只是消渴病的“标”，只看到消渴的症状，而忽视疾病的根本。因此，我们总结出了消渴病之根本在于脾胃，建立了“从脾胃论治消渴病”理论体系，现介绍如下。

1 病因

1.1 禀赋不足 五脏柔弱《灵枢·五变》《灵枢·本藏》中认为禀赋不足、五脏柔弱是消渴发病的重要内因：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”，指出之所以发病，皆因五脏脆弱，其中以脾虚、肾虚与消渴发病尤为密切。清代张隐庵解释为：“五赃主藏精者也，五脏脆弱则津液微薄，故皆成消瘅”，认为该病与先天体质遗传相关，五脏虚弱是消渴发病的内在因素。

1.2 饮食不节 蕴热伤津消渴之人素嗜食肥甘，饮食不节，如《素问·奇病论》中论述消渴发病原因为：“此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中亦云：“凡积久饮酒，未有不成消渴……积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴”，都认为长期过食肥甘厚味，饮酒过度，损伤中焦脾胃，脾胃运化失司，易导致湿热内蕴，消耗谷液，损耗阴津，则消渴病发。

1.3 情志不调 气机不畅《灵枢·五变》中所说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，认为气机郁滞，郁而化热，热伤阴液，而成消渴。

1.4 劳欲过度 以妄为常《素问》曰：“劳则气耗”；清代喻嘉言《医门法律》认为：“肾或以石药耗其真，女色竭其精者，阳强于外，阴不内守，而小溲浑浊如膏，饮一溲一，肾消之证成矣”。均指出劳力、劳精、劳神则耗气伤津，过度劳伤导致机体水谷精微的转运和输布，津液运行阻滞，或口渴口干，或小便浊溺而发为消渴。

2 病机

糖尿病症状以消耗多食、口干多饮为主，饮食的代谢与运化，与脾胃关系最为密切，水饮进入人体的代谢过程如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。正常情况下，饮食水谷进入人体，经胃之腐熟，化生精微物质，经脾之运化，将精微物质散布全身，支持全身功能活动。当饮食失常，脾胃受损时，就要发病。

2.1 脾胃失调，物不归化，日久则内生郁、热、痰、湿、浊、瘀《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。《素问·奇病论》曰：“脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。饮食肥甘厚味，损伤脾胃，运化不及，体内的糟粕无法通过脾胃升清降浊作用排出，蕴积肠腑，郁而化热，煎灼津液，则气郁、热邪内生，发为消渴病。《素问·通评虚实论》：“消瘅、仆击、偏枯……肥贵人，则膏粱之疾也。”《灵枢·本脏》：“脾坚，则脏安难伤；脾脆，则善病消痹易伤”。消渴日久，肥甘厚味，膏粱之变，内伤脾胃，脾虚则痰湿、浊邪内生，发为消渴。《灵枢·五变》曰：“多怒，怒则气上逆，胸中蓄积……为消瘅”，“怒者气逆，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，指出情志抑郁、肝气不舒，瘀血郁久化热导致消渴的病机。

2.2 脾失健运，精微不运，脏腑失养，则气血亏虚，日久阴阳俱虚脾胃居中焦，运化水谷，为气机升降之枢纽，气血生化之来源。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，若脾失健运，则脾不能散精，精微上不能归于肺，下不能输于膀胱，则脏腑失养。如《素问·六微旨大论》曰：“非升降，则无以生长化收藏”。《灵枢·营卫生会》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，故中焦脾胃受损，血液生化无源，气血亏虚，正气不足，不只发为消渴，又可出现多种变证。血脉失养，经络不和，可见肢体麻痹之证；肝肾阴亏，不能上养耳目，可见视瞻昏渺、暴盲、耳聋等证；瘀阻络脉，正气亏虚，易感热毒而发疮疖、痈疽。

可见，早在《黄帝内经》时期就明确提出了消渴发病根本在于“脾胃”，或因过食肥甘厚味，或因胃中积热，内伤脾胃，运化失司。因此，我们总结为：“脾胃失调，物不归化，精微不运，脏腑失养”。

3 辨证论治

糖尿病临床辨证论治首辨虚实。虚证以气虚、阴虚为主，是糖尿病发病的基础；实证以郁、热、湿、痰、浊、瘀为主，或出现于消渴的整个病程，或在某个阶段较为突出。虚实夹杂贯穿消渴病整个病程，且往往由多个邪气互相夹杂为病，调和脾胃、攻补兼施为基本治疗方法，伴有急性并发症时候就应该“急则治其标”，慢性调理时就应该“缓则治其本”，但整个治疗过程中补脾扶正是核心，在扶正的过程中，必需重视驱邪。因此，我们团队创立了“健脾尚可方”：葛根20 g，丹参15 g，白术30 g，太子参30 g，黄柏10 g，方中白术健脾益气燥湿，为君药；配伍太子参以加强补中益气之功，使中轴得运，并用葛根升清阳以通脾络，解热以生津止渴，共为臣药；黄柏则清热燥湿助脾以泻降阴火，丹参以活血化瘀通脾络，两者是为佐药，全方升降和合，共凑健脾通络、清热活血之功，用于治疗有糖尿病高危人群或糖尿病家族史、糖尿病前期、糖尿病早期、肥胖症、代谢综合征的患者，疗效确切。本方做为治疗糖尿病基本方，临证再针对糖尿病不同时期特点，进行灵活加减应用。

3.1 早期糖尿病早期多症见口干口苦、多饮、多尿、形体肥胖、胸闷呕恶、心下痞满、水谷不消、痰多、肢体困重、头重昏曚、便溏或便秘等，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。辨为脾虚胃实、脾虚郁热，在健脾尚可方的基础上酌加陈皮健脾理气，茯苓健脾利湿，苍术健脾燥湿，枳实理气消积，化痰除痞，川菖蒲化湿开胃，理气豁痰辟浊，知母清热泻火，滋阴润燥；郁金清热凉血，理气解郁。

3.2 中期糖尿病中期多出现糖尿病并发症如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，表现为口干多饮、咽燥干咳、多食消瘦、体倦乏力、动则汗出，或见崩漏、便血、皮下出血，心悸怔忡或心烦、失眠多梦、健忘、腰膝酸软、视物模糊、下肢浮肿、多尿或泡沫尿等，舌淡或红少津，苔黄白或无苔，边有齿印，脉细弱。辨为气阴两虚证，多由脾虚而损及心、肺、肾，出现脾肺两虚、心脾两虚、脾肾两虚，治疗在健脾尚可方基础上酌加黄芪以加强补中益气之功，当归以活血化瘀通脾络，山药入脾肺肾而健脾益肺补肾，女贞子、山茱萸入肝肾而补肝肾之阴，炙甘草加强补中益气之功，陈皮健脾理气使脾胃得运。

3.3 后期糖尿病后期多出现糖尿病肾病表现为神疲乏力、脘腹胀满、畏寒肢冷、面色黧黑、腰膝酸软、肢体麻痹、视物模糊、小便频数、夜尿增多浑浊如脂如膏、阳痿、面目浮肿或肢体浮肿、五更泄泻，舌淡体胖苔白而干，脉沉细无力等。此由脏腑虚衰，损及阴阳，而发展为阴阳两虚之证，治疗在健脾尚可方基础上酌加淫羊藿、肉苁蓉温肾助阳，川芎、田七以活血化瘀通脾络，苍术健脾燥湿，化痰辟浊，桂枝配伍干姜温经通络；山茱萸滋补肾阴，于温阳药中取“阳中求阴”。糖尿病后期有另一部分病人出现糖尿病周围神经病、糖尿病血管病变、糖尿病眼底病变，糖尿病合并冠心病、脑梗死，表现为口干多饮、多食、多尿，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，脘腹胀满，食纳不香，肌肤甲错，肢体麻痹疼痛，以刺痛为主，夜间加重，间歇性跛行，半身不遂，口角歪斜，舌淡暗有瘀点，苔白，脉沉细涩等；此为脾虚不运日久，浊瘀内停，辨为脾虚络瘀证，治疗在健脾尚可方的基础上酌加黄芪补一身之气，川芎、田七以活血化瘀通脾络，川菖蒲化湿开胃、理气豁痰辟浊，地龙活血通络。

4 小结

糖尿病是以血糖值为诊断依据的，很多患者是在体检时发现血糖升高，这些糖尿病患者没有明显的症状。流行病学资料表明：80%的2型糖尿病前期、早期发病时仅存在肥胖，无其他明显症状[3]。糖尿病早期不加药物干预或药物干预失效则逐渐出现三多一少的“消渴”症状。从临床糖尿病病程上看，大多数患者在病程中某个阶段或多或少都有“消渴”的表现，因此，“消渴”仍是贯穿糖尿病的核心。

现代很多医家也都逐渐认识到“脾胃”在糖尿病的发病中的重要作用。吴以岭教授以络病理论为指导，探讨了从“脾”论治2型糖尿病[4]，近代张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上、下。”[5]我们从临床实际出发，建立的从脾论治糖尿病理论体系，以调理脾胃为核心，以虚实偏重为横，病程分期为纵，纵观全程，临床应用多有效用。