中西医治疗焦虑性失眠经验浅析

吴玉秋 刘 颖

睡眠是确保人体身体健康的必要活动，充足高效的睡眠可以舒缓情绪、改善新陈代谢，提高机体免疫力，而失眠不只会消耗免疫力，还会影响人的情绪，重者可能引起精神疾病。进入信息化社会后，生活的节奏越来越快，信息量逐渐增大，时间呈现碎片化趋势，导致人们经常出现焦虑症的表现，从而产生失眠，这说明焦虑症与失眠之间存在着高度共病。该病目前在临床上越来越多，但并没有权威的临床指南可供参考，这对该病的治疗造成了很大困惑与争论，本文搜集了近3年的中西医对该病治疗的治疗认识，分别记述如下，期望对该病的治疗能有所帮助，引起大家对于该病的重视。

1 中医治疗焦虑性失眠

1.1病名的演变焦虑性失眠在古籍中没有记录，但有相似的记载，如“怔忡”“焦躁”“百合病”等，张仲景在他的《伤寒论》中提出“心中烦，不得卧”“心烦，不得眠”等都是对该病的记载。直到后世的《问斋医案》才明确指出该病，记载说：“征忡、惊悸、汗眩、饥嘈、不寐乃一体之病。”[1]

1.2病因的认识该病病因总属内伤所致，包括情志不遂、劳动思虑太过、饮食不节、睡眠习惯不佳等。情志不遂也就是中医所说的内伤七情，七种情绪的波动超越了人体的调节范围，引起气机逆乱，扰乱神明，引起失眠。《能寐吟》中记载的“大惊不寐，大忧不寐……大喜不寐。”就是这个意思。劳动思虑太过往往容易伤于心脾，由于心主血，血舍神，因此劳动思虑太过也容易引起焦虑性失眠。正如《景岳全书》中所言：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”饮食不节指的是饮食不节制与饮食不规律，容易导致脾胃损伤，脾胃为后天之本，脾胃损伤，气血生化乏源，导致神失所养，出现本病，如《诸病源候论·食伤饱候》中提到：“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”睡眠习惯不佳也会导致焦虑性失眠，现在越来越多的人喜欢临睡时听广播、看手机，导致阳不入于阴，精神涣散，导致焦虑性失眠的发生，因此有效的睡眠习惯很关键，如《云笈七签》中说：“夜寝燃灯，令人心神不安。”[2]。

1.3治疗的认识如上文所述，心、肝、脾、胆的生理功能不调会引起该病，心神不宁、肝失条达、中焦失和、胆气不足最终都导致了气机紊乱，血失所养，心神不宁。

1.3.1心神不宁中医认为心主血，血舍神，神明逆乱与该病的引起密切相关，说明心的脏腑功能失常在疾病的产生中有决定作用。临床上应分清虚实，随证论治。其中实证包括瘀血内阻症，表现为失眠多梦，舌紫，苔腻，脉涩，方选《医林改错》的血府逐瘀汤加减，以活血化瘀，养心安神；痰热扰心症，多伴有失眠多梦，烦躁易怒，苔腻，脉象滑数，选黄连温胆汤加减，以清热除痰、泻火安神。心之虚证中，气虚者伴有失眠乏力，短气，舌淡，脉弱，方用安神定志丸加减；心阳虚者伴有失眠心悸，舌淡，脉细，采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；心血虚者伴有失眠贫血，指爪淡白，舌淡，少苔，脉细弱，方用养心汤加减；阴虚者伴有失眠盗汗，舌红不润，脉数，方用天王补心丹加减[3]。

1.3.2肝失条达肝藏血，主疏泄，以升为用，焦虑障碍会引起气血运转障碍，情绪压抑、厌倦和失眠，长此以往易产生气、火、痰和血瘀等病理因素。治疗上应随证处之，若肝郁气滞则临床表现为叹气、善太息，胸膈痞满，两胁胀痛，脉弦，选用柴胡疏肝散以疏肝散郁，养气安神；如果肝火旺盛则临床表现为烦躁易怒，失眠多梦，舌红苔黄，脉数，方选龙胆泻肝汤加减以清肝泻火，驱邪安神；若痰气郁阻则临床表现为胸膈痞满，不欲饮食，情绪低落，脉弦滑，方用温胆汤加减以化痰解郁，安神定志；若气滞血瘀则临床表可见为胸胁疼痛，痛处不移，舌暗，脉弦涩，方用血府逐瘀汤以疏肝活血，化瘀安神。另外肝血不足者方用酸枣仁汤以养血安神[4]。

1.3.3中焦不和脾失健运导致的清阳不升、神失所养和中焦失司导致的痰湿内生均是该病产生的病机。临床上痰湿证表现为脘闷不食，目眩心悸，舌苔白腻，脉滑，方选黄连温胆汤泄浊涤痰，湿热证表现为脘闷灼热，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑数，方选三仁汤合甘露消毒丹以清热化湿；饮食内停证表现为脘腹胀闷，嗳腐吞酸，舌苔厚腻，脉滑，方选保和丸加减以消食导滞；肝气犯胃证可见嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔黄腻，脉弦，方选四七汤以疏肝理气，和胃降逆；中焦虚寒表现为胃痛隐隐，连绵不休，喜温喜按，方用黄芪建中汤加减以温中健脾，和胃止痛[5]。

1.3.4胆虚不足胆主决断，如果胆气虚则怯，使人恐惧不眠，正如《素问·灵兰秘典论》所说：“胆者，中正之官，决断出焉。”临床上以实证为主，如湿热证临床表现为口苦心烦，烦躁失眠，舌苔黄腻，脉滑数，用龙胆泻肝汤加减以清热利湿；气郁化火夹痰证临床表现为两胁疼痛，烦躁失眠，口舌生疮，舌红，苔黄，脉弦，用蒿芩清胆汤以清热化痰，解郁除烦；胆气虚证临床表现为失眠多梦，易惊易醒，舌白，脉弱，用安神定志丸加减以理气安神[6]。

1.4其他疗法不仅在药物方面，中医治疗在其他方面也颇有经验。如针灸方面，针灸疗法治疗该病的原则为理气安神，调整阴阳，具体手法多种多样，但多采用神门和三阴交为主要穴位，使用平补平泻的诊疗法则。在气功方面，气功也就是导引，起源很早，治疗该病宜选用练静功效果较好，如强壮功、内养功、养生桩等[7]。在食疗方面，根据《黄帝内经》五脏入五味的原理，医家们创造了诸多行之有效的药食组方，例如，“豆苗菊花”“芹菜炒百合”“银耳莲子羹”等均有安神助眠作用。在花卉方面，中医认为气温芳香走窜的花卉可以理气安神，如百合花、梅花、兰花、荷花、牡丹、合欢花的香味具有舒缓神经的作用，可作为家庭盆栽，对睡眠有一定的帮助作用[8]。

2 西医治疗焦虑性失眠

2.1该病的发生机制西医认为该病属于继发性失眠范畴，指的是身体疾病(神经系统、呼吸系统、心脏系统和肠胃系统等)、药物或物质使用(酒精、咖啡因、兴奋剂、气管扩张剂和抗抑郁药等)或由精神障得(压力、适应障碍、精神疾病)所引起。该病的病位不仅与脑部的睡眠中心有关，还包括额叶、大脑皮层、视交叉及网状上行激活系统等。视交叉上核及相关联的视网膜-下丘脑束可以调节觉醒-睡眠周期，达到调整生物钟的效果。脑部皮质产生的意识活动对睡眠及觉醒节律也有着重要的变化，延髓网状结构对觉醒状态的维持起决定性作用。中枢神经递质之间的相互作用可使快波睡眠和慢波睡眠呈节律性轮换。另外，前列腺素D2、褪黑素及肠分泌的胞壁酸等肽类物质均有不同程度的促眠作用，以上这些机制出现问题均会导致该病的发生[9]。

2.2诊断标准焦虑含有着急躁、兴奋和敏感，而睡眠含有着舒缓、松弛和释然的状态，二者有一定的矛盾性，因此在临床上该病应用的是双向诊断标准(bidirectional transdiagnostic)。具体为：1)采用《美国精神障碍诊断与统计手册》(DSM-V)失眠障碍诊断标准：患者主诉有失眠[存在入睡困难(入睡时间>30 min)、睡眠维持障碍(夜间觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降及总睡眠时间减少(通常<6 h)任1项]；失眠病程持续1月以上，每周至少发生3次；多导睡眠图监测睡眠潜伏期>30 min、实际睡眠时间<6 h、夜间觉醒时间>30 min。2)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>14分。

2.3药物治疗药物治疗主要包括苯二氮类、非苯二氮类、抗抑郁、巴比妥类和抗组胺类药物。其中，巴比妥类药物除了对中枢神经系统能起到普遍的克制功效，还对心血管组织器官有明显的克制功效，如果超量使用还会造成呼吸中枢麻痹而致死，因此临床少用；抗组织胺类药物抗炎作用强，催眠作用弱，故不作为治疗首选药物；同样，抗抑郁药比如米氮平抗抑郁作用强，催眠实为该药物的不良反应，故临床亦少用。因此，目前临床诊治该病主要是苯二氮类和非苯二氮类药物两类[10]，现介绍如下。

2.3.1苯二氮类苯二氮类催眠药包括艾司唑仑、劳拉西泮和三唑仑等。这类药物的峰值时间约为1～2 h，作用机理是通过与γ-氨基丁酸受体α亚基非选择性结合，来达到镇静、催眠、抗惊厥、松弛肌肉等效果。根据药物的半衰期，它可分为四种类型：超短效、短效、中效与长效。1)超短效型：半衰期在5 h以内，常用的药物是三唑仑、咪达唑仑等。这些药物具有强烈而快速的催眠作用，但它们的持续时间短，可导致早期清醒、失眠反弹和白天焦虑。长时间应用引发成瘾性，因此只能短期应用。2)短效型：半衰期约为5～10 h左右，常用的药物是劳拉西泮等，其催眠效果较弱。3)中效型：半衰期约为11～24 h，常用药有艾司唑仑和奥沙西泮等。主要适用于睡眠不足、早醒、严重失眠、白天焦虑和紧张的失眠者。4)长效型：半衰期超过24 h，甚至长达数日。常用药有氯氮卓、地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。由于半衰期长，它不会引起早醒及白天焦虑，但它容易产生白天嗜睡和精神运动功能障碍。另外，它很少引起依赖及反跳性失眠，多用于伴有严重精神障碍的失眠[11]。

2.3.2非苯二氮类非苯二氮类药物是新型镇静药，尽管它们通过调节γ-氨基丁酸受体复合体与苯二氮类药物相互作用，然而其受体特异性高，并且反弹小，戒断反应轻。主要包括唑吡坦、右佐匹克隆和扎来普隆。1)唑吡坦：它属于咪唑吡啶类镇静药，疗效好、安全性广，可用于临床失眠患者。它可以改善有焦虑症的失眠患者，并且不会导致白天嗜睡。然而，病例对照研究发现，无论患者是否患有精神疾病，唑吡坦都与自杀或自杀倾向之间存在显著相关性。因此，服用唑吡坦的患者，需要特别注意其是否有自杀倾向。2)右佐匹克隆：它是佐匹克隆的右旋异构体，属于吡咯烷酮类镇静催眠药，目前研究发现右佐匹克隆可以有效改善患者的睡眠障碍和抑郁症状。然而，该药物的耐药性和依赖性仍有待研究。3)扎来普隆：它是第一个吡唑嘧啶类催眠药，同时具有镇静、催眠、松弛肌肉、抗焦虑和抗惊厥作用，具有半衰期短、后遗效应轻等特点，但其药物不良作用及生理毒性仍有待临床观察。

2.4其他治疗方法1993年，Morin和Kacatch整合了认知疗法、刺激控制疗法及睡眠限制疗法，称为认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insannia，CBT-I)。CBT模式是基于行为和认知心理学的基本原理的结合，是一种“以问题为中心”和“以行动为导向”的治疗形式，医师的作用是帮助病人制定有效的策略并练习，以完成所确定的目标，并减少疾病的症状。这可以提高睡眠效率，增加深度睡眠的百分比，并改善失眠的主观体验。它通过矫正关于失眠的错误信念并进行关于睡眠的健康教育而起作用。在这种人与人的交流过程中，患者得到了尊重和关怀，其焦虑症状自然会有所缓解。除此之外，还有光照治疗，经颅磁刺激治疗、音乐治疗、失眠障碍的心理治疗，但临床上应用较少[12]。

3 小结

焦虑障碍和失眠往往相互作用，彼此影响，临床上患病人数比例越来越多。在中医角度看来，该病病位包括心，兼与肝、胆、脾相关。而病机为气机不畅，心神不宁，治疗上根据患者临床表现，首辨虚实，另外根据气血阴阳的变化辨证施治。在西医角度看来，药品治疗仍然是医治该病的主要途径，目前常用的有苯二氮类和非苯二氮类药物，后者属于新药，对受体的特异性高，且失眠反弹和戒断反应发生较少，故可能在今后的应用会越来越广泛。另外，行为认知治疗也是治疗该病的有效手段，但我国该项领域开展较少，有待进一步推广。