颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄支架术后再狭窄的临床研究

李春辉，朱骁，陈涛，程学荣，罗刚，喻坚柏，龚金兵

（1.湖南中医药大学第一附属医院 神经外科，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

脑卒中发病率不断上升，严重威胁人类健康。其中70%为缺血性卒中，颈动脉粥样硬化性狭窄是其主要原因之一[1]。目前指南[2]推荐颈动脉血管重建，其手术方法为颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）和颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）。CAS近期疗效较好，中远期疗效有待进一步观察，中远期主要并发症为再狭窄[3]；CEA为治疗颈动脉狭窄的金标准，但对CAS后发生再狭窄的效果及安全性尚不确定。笔者对近两年收治的CAS后再狭窄行CEA患者进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2017年12月湖南中医药大学第一附属医院56例行CEA或CAS治疗的颈动脉中重度狭窄患者。手术标准：①颈动脉粥样硬化性狭窄；②症状性狭窄50%～99%；③无症状性狭窄70%～99%。其中，颈动脉中重度狭窄患者47例（对照组），CAS后再狭窄9例（治疗组）。对照组：男性28例，女性19例；年龄49～80岁，平均67.8岁；合并高血压32例，糖尿病14例，高脂血症29例，抽烟17例；病程4 d～2.4年；临床表现：脑缺血症状（头晕、一过性黑蒙）26例，短暂性脑缺血（transient ischemic attack,TIA）反复发作 17 例，脑梗死病史 4 例，无症状6例。治疗组：男性5例，女性4例；年龄52～79岁，平均68.3岁；合并高血压8例，糖尿病4例，高脂血症7例，既往抽烟5例，病程（按CAS治疗后新发症状到就诊时间）7 d～2.1年；临床表现：脑缺血症状（头晕、一过性黑蒙）5例，TIA反复发作3例，脑梗死病史1例。

所有患者3个月内均无新发脑梗死。行术前常规检查，无手术禁忌证，均行颈动脉彩超、颈部计算机断层摄影血管造影术（CT angiography,CTA）或数字减影动脉造影术（digital subtraction angiography,DSA）及颅脑 CT 灌注成像（CT perfusion imaging,CTP）予以术前评估。结果提示颅外颈总及颈内动脉斑块形成并狭窄（见图1）。颅外颈动脉狭窄程度参照北美症状性颈动脉内膜切除实验方法[4]：轻度狭窄≤30%，中度狭窄＞30%～70%，重度狭窄＞70%～99%，完全闭塞＞99%。治疗组颈动脉狭窄64%～95%（75.91±3.56）%，对照组狭窄53%～96%（76.12±3.49）%。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

图1 术前DSA及CTP检查典型图

1.2 CEA治疗

所有患者围手术期口服肠溶阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d；治疗组术前1周停用氯吡格雷。均在复合手术室进行。取仰卧位，气管插管全身麻醉，颈部呈左倾或右倾15°～20°。术中电生理监测体感及运动诱发电位。沿胸锁乳突肌前缘切口，剪开颈动脉鞘，显露并向远端分离、游离出颈动脉分叉、颈外动脉和颈内动脉。根据患者颈内动脉狭窄段长短游离颈内动脉远端，至管壁柔软处（正常血管壁）。静脉全身肝素化，依次阻断颈总、颈内及颈外动脉。体感诱发电位波幅出现下降（＞50%），运动诱发电位波幅出现下降（＞50%）或消失，提升血压至基础血压120%（高压＜180 mmHg）；若仍无改善，应用颈动脉转流装置。显微镜下纵行切开颈总、颈内动脉，从颈总动脉开始斑块与内膜整块剥脱。远端内膜片7-0不可吸收缝线固定，肝素盐水冲洗，6-0不可吸收缝线连续缝合间断打结方法缝合动脉切口，排气打结，彻底止血。行全脑血管造影，显示血流通畅，留置引流管，缝合切口（见图2）。术后生命体征监测，常规给予20%甘露醇125 ml静滴（共2次），控制血压为术前基础血压或＜20%（高压约120 mmHg）。术后次日开始给予双抗、阿托伐他汀钙治疗3个月。3个月后停用氯吡格雷，继续阿司匹林100 mg/d+阿托伐他汀钙 20 mg/d。

图2 手术步骤

1.3 观察指标

记录两组患者手术切口及颈动脉切开长度、手术及颈动脉阻断时间、术中转流率及围手术期并发症。随访6个月，记录两组患者近中期症状缓解率及不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

56例患者均成功施行手术，术后造影显示颈动脉血流再通率100%。病理均提示血管内粥样硬化，无手术死亡病例。见图3。

图3 术后即刻造影结果

2.2 两组患者手术切口、颈动脉切开长度、手术时间、颈动脉阻断时间及转流率比较

两组患者手术切口和颈动脉切开长度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间、颈动脉阻断时间及术中转流率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组患者围术期并发症发生率比较

治疗组发生脑卒中1例；观察组发生神经损伤3例，脑卒中2例，高灌注综合征1例。两组患者围术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.019，t=0.891）。见表2。

2.4 两组患者近中期不良反应发生率及有效率比较

两组患者治疗后较术前好转，两组患者近中期不良反应发生率、有效率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.151和0.397，P=0.698和0.529）。见表3。

表1 两组患者手术切口、颈动脉切开长度、手术时间、颈动脉阻断时间及转流率比较

表2 两组患者围术期并发症发生率比较

表3 两组患者近中期不良反应发生率及有效率比较

3 讨论

颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中，严重威胁人们健康。欧美等发达国家治疗颈动脉狭窄首选CEA[5]。CAS具有创伤小、痛苦小及恢复快等特点，国内该术式近年发展迅速。但CAS主要的并发症之一为血管再狭窄[3，6]，再狭窄后不适合再次CAS，行CEA风险大。因此，笔者从围术期并发症及近中期效果分析CEA对CAS后再狭窄的效果及安全性。

颈动脉超声狭窄＞50%者，行头颈部CTA或DSA检查，了解病变性质。DSA检查可动态评估对侧颈动脉、椎动脉代偿情况和颅内Willis环的完整性等；CTP了解颅内血流灌注情况。术前DSA显示Willis环代偿充分的患者，颅内两侧灌注差别不大，对Willis环代偿不良患者，CTP患侧灌注不足，与文献报道相符[7]。本研究9例转流患者都存在Willis环代偿不良及颅内两侧CTP灌注差异。有学者报道[8]高分辨核磁检查了解斑块性质，不稳定斑块更容易发生围术期卒中。本研究中只有部分患者行高分辨核磁检查，因此未将其纳入。

良好的暴露是手术的关键。治疗组切口长度较长，动脉切开尽量超过支架长度，显微操作减少术中对血管壁的损伤。本研究无1例血管壁损伤。笔者认为，治疗组手术及血管阻断时间较长与切口长度较长及剥离困难有关。术中电生理可判断术中脑代谢脑电变化情况，通过升压等方法改善术中缺血，减少转流使用率及预防围术期卒中发生率[9]。术后若患者出现意识和/或神经功能障碍，需尽早明确病因对症治疗。本研究共4例患者出现术后躁动，伴有肢体活动障碍，复查CT及核磁，1例过度灌注综合征，1例少量出血（约10 ml），2例脑梗死，予以病因治疗后好转，遗留轻微肢体活动障碍。研究表明，过度灌注综合征发生率约0.2%～18.9%[10]。当其发展到过渡灌注脑出血阶段，预后极差，病死率更是高达50%[11-12]。两组患者围术期并发症结果示，CAS后再次CEA，虽切口长度增加、手术时间较对照组稍有延长，但并没有增加围术期的风险及并发症。

本研究两组患者手术成功率达100%。术后缓解率达≥95.7%，近中期并发症＜11.1%，与文献报道[13]相符，证实CEA对预防颈动脉狭窄引起的脑卒中事件有益。

综上所述，CAS后再狭窄患者行CEA并不增加手术风险及并发症。充分的术前系统评估，术中娴熟的显微手术技巧、电生理监测、合理的转流及术后管理能有效降低手术风险，减少手术并发症。但本研究也以下不足：随访时间较短；治疗组样本量较小。因此，以后需要开展大规模多中心性的临床随机对照研究来验证本研究结果。