关节镜下保留二头肌肌腱转位固定术治疗巨大肩袖撕裂的疗效分析*

胡益华，阳春华，李聪，李雄，吕红斌

（1.长沙市第一医院 关节外科，湖南 长沙 410005；2.中南大学湘雅医院运动医学科，湖南 长沙 410008）

肩袖损伤是导致肩部疼痛及功能障碍的主要原因，目前治疗方法主要以关节镜下肩袖修补术为主。撕裂的肩袖肌腱本身存在脂肪变性，撕裂后如果不及时缝合修复，肌腱断端纤维化、回缩，从而形成巨大肩袖撕裂，即指撕裂口＞5 cm或者累及≥2根肌腱的肩袖损伤[1]。若采用传统治疗方法直接缝合修复断裂肩袖，由于张力大，容易再次撕裂，影响手术效果。本研究对难修复的巨大肩袖撕裂采取关节镜下保留二头肌肌腱转位固定术治疗，取得了良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年5月长沙市第一医院治疗的难修复的巨大肩袖撕裂患者39例。其中，男性17例，女性22例；年龄44～73岁，平均（55.4±7.0）岁；右侧肢体侧受伤者22例；病程平均为7～8个月。术前经过MRI检查考虑为巨大肩袖损伤，术中再次经镜下常规松解仍难以修复性的巨大肩袖撕裂。排除标准：①中小型肩袖损伤；②肩袖肌群存在肌肉回缩Ⅲ度、脂肪浸润达到Goutallier Ⅲ级以上、肌萎缩Ⅲ度或肩峰—肱骨头间距＜7 mm的巨大不可修复性肩袖损伤；③肱二头肌长头腱镜下明显损伤、脱位、断裂、不适合复位固定者。

1.2 手术方法

患者手术体位采取健侧卧位，患肢处于外展40～70°，前屈约15°，行牵引重量约4 kg的纵向牵引，消毒，铺单。常规肩关节后侧入路30°镜探查。首先进入盂肱关节，检查滑膜蜕变情况、盂唇有无撕裂、肩胛盂和肱骨头的软骨损伤情况等，评估关节受损情况。探查肱二头肌腱受损情况，评估肱二头长头腱是否能利用。在关节囊侧观察肩袖撕裂大小，进行盂肱关节侧的常规松解和清理，然后切换到肩峰下入路，清除肩峰下有病变的滑囊组织，并根据情况行肩峰成形术。注意保护喙肩韧带，以增大肩峰下间隙空间。定位肩关节外侧入路，于肩袖破损的后侧缘定位一个辅助后外侧入路，测量证实肩袖破损程度为巨大肩袖撕裂，清理松解肩袖，再次试行复位，张力大估计容易再次撕裂，证实为巨大难修复肩袖。肩袖足印区常规新鲜化及刺激成型，将可利用的肱二头肌腱于结节间沟处由PDS线带住向后牵拉，一般可以移位10～20 mm，用施乐辉带线铆钉1或2枚将其固定于大结节上，后移的肱二头肌腱作为上关节囊支架。将回缩的肩袖组织由后向前牵拉，部分复位用施乐辉带线铆钉固定于大节结上或与肱二头肌腱缝合。这样减少了肩袖组织张力，把难以修复的巨大肩袖撕裂变成可以修复，从而修复巨大肩袖撕裂。

1.3 术后处理

患者术后予以肩关节外展支架固定6周，肘关节禁主动活动6周，可适当被动活动，可进行腕及手部的主动及被动活动。每天被动活动肩关节5～10次。进行常规康复训练。3个月开始肌肉力量的恢复训练。术后按照康复计划进行门诊康复训练、门诊复查及电话调查方式进行随访，电话了解肢体功能恢复情况，摄肩关节X射线片，3个月后复查磁共振。术后疼痛评分采用美国加利福尼亚大学洛杉矶分校UCLA肩关节功能评分[2]进行评估，同时完成Constant-Murley肩关节功能评分。所有患者术后定期随访，分别按照UCLA、Constant-Murley评分表格完成评分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后伤口均Ⅰ期愈合，无切口感染等手术相关并发症发生，复查磁共振未见再撕裂。术前术后磁共振情况见图1～3。术前UCLA肩关节功能评分为（17.8±2.6），术后6个月评分为（30.5±2.4），术后各项目评分及总分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月优于术前。见附表。

图1 术前磁共振

图2 术中巨大肩袖撕裂

附表 术前、术后6个月肩关节功能评分比较 （n=39，分，±s）

附表 术前、术后6个月肩关节功能评分比较 （n=39，分，±s）

组别 疼痛 运动水平 前屈 外旋 内旋 外展 肌力 UCLA评分术前 4.1±3.0 5.8±1.9 3.1±1.5 3.4±0.9 2.9±1.4 3.2±1.4 5.2±2.2 17.8±2.6术后 6 个月 12.4±2.8 15.4±2.4 6.9±1.5 7.1±1.5 6.9±1.5 6.9±1.5 16.1±2.1 30.5±2.4 t值 -12.91 -20.32 -11.06 -13.18 -11.88 -11.48 -26.87 -34.80 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图3 术后磁共振

3 讨论

肩袖对维持肩关节的功能和稳定起着重要作用，肩袖损伤是引起肩部疼痛和功能障碍的主要原因[3]，巨大肩袖撕裂在老年人群中发病率高，可引起肩关节疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。巨大肩袖撕裂的病理为随着肩袖肌腱的脂肪浸润、变性，从而肌腱回缩、肌肉萎缩，肩关节功能出现严重受损[4]。有研究表明巨大肩袖撕裂患者经非手术治疗后疼痛可以明显缓解，可肩关节活动范围无明显改善，随着肱骨头上移，肩关节盂肱关节不匹配，从而肩关节出现严重退变[5]。可见非手术治疗有助于缓解疼痛症状，但肩关节活动功能恢复效果不理想，肩关节退变程度可能加重，多数巨大肩袖撕裂患者肌腱回缩，将回缩的肩袖复位至足印区固定是巨大肩袖撕裂手术治疗的关键。

由于肩袖组织出现严重回缩，巨大的肩袖撕裂手术治疗技巧为通过对肩袖组织松解，使肩袖组织复位至足印区[6]。若仍不理想，可采取肩袖间隙滑移技术。有些仍难以覆盖足印区，可采用边缘集合技术，即边对边缝合，将U形撕裂转变为T型撕裂或新月形撕裂，降低缝合张力，将撕裂肩袖复位固定至肱骨大结节的足印区。但仍有部分患者难以复位或勉强复位，再撕裂风险高[7]。对这类肩袖撕裂为目前手术治疗的难点。笔者充分利用该技巧后，将肱二头肌腱后移来减轻肩袖肌腱复位张力，为肩袖修复带来新的思路。

肱二头肌腱长头腱存在于肩袖间隙和结节间沟内，肱二头肌长头腱在结节间沟中活动时容易与小结节及结节间沟内侧壁发生摩擦，肱二头肌长头腱受到反复的负荷磨损会发生继发性炎症，也是引起肩关节疼痛的常见原因[8]。早期肌腱摩擦刺激使肌腱发生水肿和肌腱的无菌性炎症，随着病情发展肌腱磨损、甚至发生断裂。病理主要表现为胶原纤维的萎缩、纤维蛋白坏死及大量纤维细胞的增生，至此肌腱病变已不可逆，需要手术治疗[9]。目前对肱二头肌腱病损的治疗方法有肱二头肌长头腱切断和肱二头肌长头固定，切断术和固定术都可显著减轻疼痛，许多文献早已经支持这种术式[10-12]。WALCH等[13]对291例行关节镜下肱二头肌长头肌腱切断术，部分患者同时行肩峰成形术，术后随访57月，术后患者的疼痛缓解，活动能力提高；87.0%患者对手术疗效满意，但是24.8%患者出现继发性肩部疼痛加重，复查照片提示肱骨头上移，因此本研究认为肱二头肌长头肌腱可能在抑制肱骨头上移、维持肩关节稳定方面起一定的作用，单纯切断可能会导致肩关节不稳和加速关节炎的进程，但是可以作为姑息手术在微创手术下减轻患者的痛苦。也有研究表明长头肌腱切断术简单易行也能减轻患者的疼痛，但肌腱切断术会造成患者肌腱回缩形成大力水手征，也有可能造成患者屈肘力量减弱和不明原因的持续性隐痛[14]。有学者通过在肱二头肌腱上捆绑金属标记物观测肌腱切断固定术后肌腱松动情况，结果发现18.5%的患者发生标志物移位，但仅10.5%的患者出现大力水手征[15]。这表明既往的肌腱切断固定术后肌腱移位的实际发生率可能较以往所报道更高。有学者将肱二头肌腱长头腱近端切断，将其与冈上肌缝合桥接联合固定，加强冈上肌肌力，术后肩关节活动度和功能得到良好改善[11，16]。本研究是将肱二头肌长头腱回拉同时固定在肩袖的足影区，可以避免大力水手征。由于肌腱固定地点改变，避免肌腱在结节间沟摩擦，消除肱二头肌腱病损所带来的肩关节疼痛。本组患者临床数据表明术后患者疼痛明显缓解，避免肱二头肌长头腱在结节间沟处摩擦所致的疼痛。

本研究将肱二头肌腱滑移固定，目的在于重建肱二头肌腱长头肌腱的止点，避免肌腱在结节间沟的摩擦从而达到治疗肌腱病损，减轻患者疼痛；本研究术后随访结果提示患者的疼痛症状明显缓解；另一方面，二头肌腱后移后可以作为支架，再次废物重新利用，填补肩袖缺损，减轻肩袖的张力从而达到修复巨大肩袖。本院患者术后肩关节功能得到明显恢复，术后复查磁共振等检查未发现患者肩袖再次撕裂。本结果提示，保留二头肌肌腱转位固定术治疗巨大肩袖撕裂是可行有效的，为巨大肩袖撕裂修补方法提供一种新的思路。

当然，本研究病例数目不多，观察时间较短，对患者的长期效果还有待于观察，肱二头肌腱与肩袖的愈合情况还需要进一步观察。