丹参注射液对动静脉内径小于2mm内瘘血栓形成的影响

刘云晖 银德滨 郭东梅

【摘要】目的： 血液透析患者需建立血管通路，在前臂桡动脉头静脉端侧吻合术中，观察术后使用丹参注射液，对静脉血管内径小于2mm的内瘘手术成功率的影响。方法：选取首次建立动静脉内瘘的终末期肾病血液透析患者共42例，同一医师进行桡动脉头静脉端侧吻合术后，将42例患者分为观察组和对照组，观察组从术后第一天开始，使用丹参注射液20ml静点，每日一次，共10天。对照组不使用。观察组与对照组比较术后第一周，二周，三周，四周，头静脉血管直径，头静脉峰值血流量，平均流速，内瘘成熟率和头静脉相关血流动力学参数：收缩期峰值流速、舒张期峰值流速以及阻力指数。结果：观察组患者术后头静脉血管直径，头静脉峰值血流量，平均流速，均优于对照组，差异具有统计学意义。观察组术后患者头静脉收缩期峰值流速、舒张期峰值流速以及阻力指数，优于对照组，差异具有统计学意义。观察组患者内瘘成熟率80.95%优于对照组71.42%，具有统计学意义。结论： 对于静脉内径小于2mm的动静脉内瘘术，术后使用丹参注射液可以有效地增加头静脉血管直径，头静脉峰值血流量，平均流速。增加头静脉收缩期峰值流速、舒张期峰值流速以及阻力指数，增加内瘘成熟率。

【關键词】动静脉内瘘手术;头静脉直径2mm以内;丹参注射液

【中图分类号】R181.3+2【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）04-040-01

前言

血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法之一，而良好的血管通路是患者得以维持血液透析治疗的首要条件，亦可谓为血液透析患者的“生命线”。目前动静脉内瘘手术最常采用的是前臂桡动脉头静脉吻合方案， 其目的是既能保持长期血液透析患者血管通路畅通，又便于长期穿刺使用。 欧洲透析指南 提出，在术前，无论是动脉，或是静脉，直径均应至少达到2mm。吴光萍等报道头静脉直径如在 2mm 以内，或桡动脉直径不超过 1.9mm，内瘘极有可能出现早期失效。部分慢性肾衰竭患者，由于前臂浅静脉本身的条件细小或浅表静脉反复穿刺、营养不良、水肿等诸多因素造成血管外膜增厚、管腔狭窄，血管萎缩，内径小于2mm。并且随着生活水平和医疗水平的提高，尿毒症患者中老年患者和糖尿病患者的比例逐年增加。提高手术成功率以建立理想的透析通路是解决患者长期透析难题的关键，针对目前状况，本文于2013年1月至2018年1月首次前臂动静脉内瘘手术患者中选取术前超声头静脉内径小于2mm的42例患者为研究对象，分为观察组和对照组，研究术后早期使用丹参注射液对静脉内径小于2mm血管内瘘术后各项指标的影响，得出结论，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象：选取2013年1月至2018年1月在高碑店市医院和北京市海淀医院住院并首次建立动静脉内瘘的终末期肾病血液透析患者共42例，年龄50-75岁，平均年龄62.7±12.3岁。

（1）纳入标准：①所有患者均为首次行动静脉内瘘手术;②所有患者均知情同意。③所有患者的头静脉内径术前超声均小于2.0mm，但是大于1.5mm，桡动脉内径均大于1.5mm。

（2）排除标准：①合并心衰，未能控制的患者②既往前臂曾经有内瘘手术，由于各种原因手术失败的患者。

1.2方法

1.2.1手术方法：所有患者术前予以充分透析，纠正心衰，控制血压，纠正贫血，上肢无肿胀。手术方式为前臂远端桡动脉头静脉端侧吻合术。术者为同一医师，具体手术方法：游离头静脉，远端结扎，结扎并切断近心端分支，近心端以肝素盐水加压冲洗，同时阻断远端头静脉，使头静脉最大长度被动扩张，以便于吻合血管，加压灌注处理后，如果头静脉过于细小，目测吻合口<4 mm，则在断端拟吻合一侧做少许侧切，以扩大头静脉端吻合口，桡动脉对应部位做侧切口，以头静脉端和桡动脉侧吻合。吻合口6-8mm，吻合方式为连续缝合，术中血管吻合后即可触及头静脉血管震颤，手术后隔纱布在吻合口处听诊器能听到清晰响亮的血管杂音。术后l周始用止血带压住造瘘肢体的近心侧，（以能触到血管搏动为宜）每次30秒到一分钟，每天3-4次，使静脉扩张充盈。

1.2.2分组：观察组：21人，其中男11人，女10人。平均年龄61.5岁。原发病为糖尿病肾病10人，缺血性肾病5人，多囊肾1人，慢性肾炎5人。桡动脉内径平均2.12mm，头静脉内径平均1.97mm

对照组：21人，男10人，女11人，平均年龄63岁，原发病为糖尿病肾病9人，缺血性肾病7人，多囊肾2人，慢性肾炎3人。桡动脉内径平均2.20mm，头静脉内径平均1.96mm。

术前两组患者年龄，性别，原发病，头静脉，桡动脉内径无统计学差异。

观察组从术后第一日起每天静点丹参注射液20ml，共10天。丹参注射液：神威药业集团有限公司：10ml/支。

1.3观察指标

（1）术后继续充分透析，同时观察记录术后第一周，二周，三周，四周，头静脉血管直径，头静脉峰值血流量，平均流速，和术后患者头静脉相关血流动力学参数：收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张期峰值流速（end diastolic velocity，EDV）以及阻力指数（resistance index，RI）。

（2）内瘘成熟率。标准：手术后4～8周，内瘘血流量可满足透析需要，在静脉段可进行反复穿刺即可视为内瘘成熟。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示;2组间并发症发生率比较使用卡方检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

42例患者均手术成功，手术即时血管通畅率达100%，观察组患者和对照组患者在4周内均各有2例患者内瘘杂音消失，震颤消失，超声示吻合口血栓形成，手术失败。

（1）其余患者中，观察组患者头静脉血管直径，头静脉峰值血流量，平均流速，均优于對照组，差异具有统计学意义。（表一）。

（2）观察组术后患者头静脉PSV、EDV以及RI优于对照组，（表二）差异具有统计学意义。

（3）观察组患者内瘘成熟率80.95%优于对照组71.42%，具有统计学意义。

3讨论

近年来，老年透析患者，糖尿病肾病和缺血性肾病的患者占新增透析患者的比例逐年增加。糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、高龄均可导致血管硬化，血管壁弹性下降，血管口径小于2mm，给内瘘手术带来困难，也是导致内瘘血栓形成的重要原因。另方面，丹参素对细胞因子活化内皮细胞的抑制及保护血管内皮，减少白细胞黏附作用，可能是其发挥抗血栓形成作用的机制之一。

动静脉内瘘术后使用丹参注射液可以有效地减少血管内膜的损伤，减少血栓的形成。本研究在管径细的尿毒症患者中术后使用丹参注射液静点，并观察术后血管，血流的情况，经过统计学分析，发现早期使用丹参注射液能有效地减少血栓形成，增加手术的成功率。由此看出，单纯血管直径<2 mm 不能放弃动静脉内瘘的建立，在充分评估动脉血流情况及静脉血管条件的前提下，采取正确的术中处理及最佳的吻合方式，术后使用丹参注射液防止血栓的形成，以更大程度上帮助血管直径<2 mm 的患者建立自体动静脉内瘘。

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