直肠内推移瓣修补治疗高位肛瘘的临床效果

李镇伟

[摘要]目的 探讨直肠内推移瓣修补治疗高位肛瘘的临床效果。方法 选取2017年10月～2018年6月普宁华侨医院收治的174例高位肛瘘患者作为研究对象，随机分为对照组及治疗组，每组各87例。治疗组采用直肠推移瓣修补肛瘘内口，对照组采用挂线治疗，比较两组患者的手术情况、术后恢复情况，术后第1、3、7天采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）比较两组患者的疼痛情况，术后3个月评估临床效果，采用KELLY评分法评估两组患者的肛门功能。结果 治疗组患者的手术时间长于对照组（P<0.05），两组患者的术后排便时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治療组的肛瘘愈合时间短于对照组（P<0.05）;治疗组术后第1、3、7天的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组术后3个月的治疗总有效率、肛门功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 直肠内推移瓣修补瘘口治疗高位肛瘘能够减少肛瘘愈合时间，减轻术后不适症状，改善疗效，具有较好的临床效果。

[关键词]高位肛瘘;直肠内推移瓣;肛门功能;愈合时间;疼痛视觉模糊评分

[中图分类号] R657.16          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（b）-0046-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of rectal internal displacement flap repair in the treatment of high anal fistula. Methods A total of 174 patients with high anal fistula who were admitted to Pu′ning Overseas Chinese Hospital from October 2017 to June 2018 were selected as the subjects. They were randomly divided into control group and treatment group， with 87 cases in each group. The treatment group was given rectal displacement flap for the repair of the internal orificium of anal fistula. The control group was given seton for treatment. The operation and postoperative recovery were compared between the two groups. The pain visual analogue scale （VAS） was used to compare the pain of the two groups on the 1st， 3rd， and 7th days after surgery， and the clinical effect was evaluated 3 months after surgery. The KELLY score was used to evaluate the anal function in both groups. Results The operation time in the treatment group was longer than that in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative defecation time between the two groups （P>0.05）. The healing time of anal fistula in the treatment group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The VAS scores in the treatment group were lower than those in the control group on the 1st， 3rd， and 7th days after surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cure rate and anal function scores in the treatment group were higher than those in the control group at 3 months after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rectal internal displacement flap for the repair of orificium fistulae in the treatment of high anal fistula can reduce the healing time of anal fistula， relieve postoperative discomfort and improve curative effect， which has a good clinical effect.

[Key words] High anal fistula; Rectal internal displacement flap; Anal function; Healing time; VAS score

肛瘘是常见的肛周疾病，肛瘘由外口、内口和瘘管3部分组成，依据内口的位置分为高位肛瘘和低位肛瘘，其中高位肛瘘的内口位于肛门括约肌以上部位，治疗起来尤为复杂[1-2]，外科治疗过程不可避免涉及肛直肠环的肌肉，不仅对肛门的功能存在影响，而且由于高位肛瘘的瘘管窦道较长，走形复杂，挂线、瘘管切除等往往治疗效果不理想，临床复发率较高[3-4]。本研究选取174例高位肛瘘患者作为研究对象，旨在探讨直肠内推移瓣修补治疗高位肛瘘的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取普宁市华侨医院肛肠外科2017年10月～2018年6月收治的174例高位肛瘘患者作为研究对象，随机分为对照组及治疗组，每组各87例。对照组中，男51例，女36例;年龄26～69岁，平均（47.2±8.4）岁;病程1～12年，平均（5.2±1.4）年;单纯高位肛瘘69例，复杂高位肛瘘18例。治疗组中，男49例，女38例;年龄25～70岁，平均（47.8±9.1）岁;病程1～14年，平均（5.4±1.3）年;单纯高位肛瘘70例，复杂高位肛瘘17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求，且患者及家属知情同意本研究。纳入标准：①符合姜春英主编的肛肠病学高位肛瘘的诊断标准[5];②初次诊治。排除标准：①合并其他肛管及直肠疾病;②既往有结直肠手术史;③合并严重心肺功能不能耐受麻醉或手术;④合并免疫系统疾病或糖尿病控制不良可能影响创口愈合者。

1.2 方法

两组患者均进行常规术前检查及术前检查，术前1 d进行肠道准备，口服缓泻剂排空肠道，手术均在腰麻下进行。

1.2.1挂线手术  患者麻醉成功后，依据患者瘘管的位置选择合适的体位，一般为侧卧位或截石位，扩张肛门，探查窦道，肛门内塞入纱布条，经窦道外口注入亚甲蓝，依据染色位置大致判断窦道走形及内口位置后采用探针探查窦道及内口，探查过程示指深入肛管，协助探针探查，存在多个瘘管时一般选择距离肛管最近的瘘管作为主瘘管[6]，内口探查困难时可在距离肛管皮肤最薄穿出，存在多个内口时除主瘘管外将其余瘘管同主瘘管间切开，尽量清除炎性组织，变性坏死组织和纤维化瘢痕，用锐匙搔刮管壁[7-8]，主瘘管内穿入橡皮条，收紧，结扎挂线。

1.2.2直肠内推移瓣修补手术  直肠内推移瓣修补术患者麻醉及体位同挂线手術，常规方法探查肛瘘窦道及内口，处理窦道，推移瓣瓣从瘘开口远端的下方0.5 cm，推移瓣的设计要求覆盖瘘口后无张力，顶端较窄，底部较宽，一般顶部和基底部的宽度比例为1：2，以保证推移瓣的血运供应，推移瓣的厚度包括黏膜、黏膜下层和环形肌层，游离推移瓣完成后将推移瓣覆盖于肛瘘内口，可吸收线间断缝合。瘘管较宽大者可采用胶片自肛瘘外口进行引流。

1.2.3术后处理  术后患者进流质饮食，术后第2天开始恢复正常饮食，避免辛辣刺激食物，术后常规应用抗菌药物72 h，术后第1天开始换药，对瘘管进行冲洗，对照组患者每3 d检查挂线橡皮条的松紧度，达到引流效果适度收紧即可，避免过度收紧引起组织切割作用过大，术后1周开始可每日采用高锰酸钾溶液坐浴，改善局部循环，促进愈合。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术情况、术后恢复情况，术后第1、3、7天采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）比较两组患者的疼痛情况，术后3个月评估临床效果，采用KELLY评分法评估两组患者的肛门功能。①VAS评分：VAS评分在患者术后第1、3、7天进行，依据患者刻度尺上刻度描述疼痛，疼痛评分刻度0～10分，分别代表疼痛的不同程度，0分表示无疼痛，10表示能够想象的最大疼痛程度，评分越高，表示疼痛越严重[7]。②肛门功能评分：肛门功能评分采用KELLY评分法[8]，评分量表包括3项内容，肛门排便控制能力，肛周粪便污染程度，肛门括约肌收缩能力，每项评分0～2分，总分6分，得分越高，表示肛门功能越好。③临床疗效评价：临床效果评价依据相关专业文献制定[9-10]，临床症状消失，肛瘘瘘管或创口愈合至完全消失为痊愈;临床症状基本消失或明显减轻，肛瘘窦口基本消失或创口基本愈合为有效;临床症状无缓解，肛瘘瘘管及瘘口未愈合或加重为无效。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中及术后恢复情况的比较

治疗组患者的手术时间长于对照组，瘘管愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后排便时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者术后VAS评分的比较

治疗组术后第1、3、7天的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后KELLY评分的比较

术后3个月评价肛门功能，对照组KELLY评分为（4.79±0.79）分，治疗组KELLY评分为（5.46±0.52）分，治疗组患者的KELLY评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4两组患者临床疗效的比较

治疗组患者的治疗总有效率（96.6%）高于对照组（83.9%），差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

高位肛瘘是肛管疾病治疗的难点之一，治疗效果差，容易复发，反复发作，是难治性肛瘘的主要类型。手术治疗是肛瘘的主要方法，手术的方式较多，如经典的挂线法、瘘管剔除法，瘘管切开法，以及生物胶封堵以及内镜下窦道切除等[9-11]，依据其对肛门括约肌的影响，亦分为括约肌切开及括约肌保留两类。但是无论那种手术方式，术后的高复发率以及术后对肛门功能不同程度的干扰都是影响手术治疗效果的主要原因[11-12]。其与窦道内的炎性组织愈合能力差，窦道的残留以及排便时粪便或直肠内黏液通过窦道内口进入窦道引起反复的感染等因素有关[13-14]。

在高位肛瘘的治疗过程中，由于内口位置位于肛直肠环上方，因此在排便过程中，内口位置压力较高，相对于低位肛瘘，窦道更容易受到粪便污染，因此在治疗过程中如果能够对内口进行处理，避免反复的污染，对于窦道的闭合具有重要的意义[15-16]。直肠推移瓣既为瘘口附近直肠壁的组织瓣，包括黏膜、黏膜下层及部分肌层，具有较好的血供，能够完全覆盖瘘管内口，而且能够进行无张力缝合，自上而下覆盖瘘管内口，因此在排便的时候能够阻挡粪便及黏液进入窦道，防止窦道的反复污染[17]。相对于传统的挂线治疗，手术操作要相对复杂，两组的手术时间比较治疗组的手术时间要长于对照组。

直肠推移瓣修补瘘口治疗高位肛瘘始终在无张力的条件下进行，而且对肛直肠环无干扰，而且相对于挂线治疗，由于无张力切割，疼痛程度要明显减轻[18-20]，术后第1、3、7天的VAS评分明显低于对照组，由于对肛直肠环的干扰较小，术后肛门功能评分也优于对照组，瘘管的愈合时间及临床有效率相对于挂线治疗也具有明显的优势。

综上所述，直肠推移瓣治疗高位肛瘘，能够促进瘘管的愈合，降低术后患者疼痛等不适症状，保护肛门功能，术后患者的恢复更快，治愈率高，是治疗高位肛瘘较好的手术方式，具有较好的临床效果。

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（收稿日期：2018-10-05  本文编辑：闫  佩）