Essex-Lopresti损伤的诊断与治疗研究进展

金翔赟 赵文博 齐鑫 董宇启

Essex-Lopresti损伤是指在高能量轴向暴力下，尺桡骨间发生轴向移位导致桡骨头骨折合并下尺桡脱位及骨间膜损伤。该损伤发病率低，诊疗难度高，仅有少部分患者在急性期得到及时的诊断及治疗，大多数患者在长期恢复过程中逐渐出现前臂轴向不稳定，最终导致严重的肘关节、腕关节及前臂功能障碍。恢复前臂的轴向稳定性是急、慢性期Essex-Lopresti损伤共同的治疗目标，常用的做法是通过恢复桡骨长度以获得骨性稳定。近年来，许多学者尝试采取骨间膜重建以恢复前臂的轴向稳定性。虽然大量尸体研究支持这种治疗方案，但是临床研究案例较少，其有效性还有待验证。我们就前臂稳定性的相关理念研究进展及Essex-Lopresti损伤的诊疗进展作一综述。

1 解剖及损伤机制

前臂由尺骨和桡骨组成，近端尺桡关节、骨间膜和远端尺桡关节连接尺桡骨并提供两者间的稳定性。在正常情况下，桡骨头是前臂最重要的轴向稳定装置，骨间膜与下尺桡三角纤维软骨复合体是次要轴向稳定装置［1］。在轴向应力从腕关节传导至肘关节的过程中，桡骨远端承受80%的轴向应力，并通过骨间膜将20%的轴向应力分散至尺骨，最终肱桡关节承受60%的应力，而肱尺关节承受40%的应力。当前臂遭受轴向暴力时，由于桡骨吸收了大部分暴力，其相对于尺骨向近端移位，导致桡骨头骨折，骨间膜和下尺桡三角纤维复合体损伤，即构成Essex-Lopresti损伤［2］。在Essex-Lopresti损伤中，前臂的所有或大部分轴向稳定装置均失效，若治疗不当，原本由桡骨远端承受的轴向应力变为由尺骨远端承受，进而尺骨远端与腕骨撞击引发腕关节疼痛，导致预后不良。

2 诊断

Essex-Lopresti损伤最重要的诊疗原则是“早诊断、早治疗”，一旦漏诊，患者预后将受到明显影响。Schnetzke等［3］对16例早期诊断的 Essex-Lopresti损伤患者与15例晚期诊断的患者进行比较，经过平均5年的随访，他们发现，早期确诊并且早期获得下尺桡临时固定的患者，其肘关节功能评分、腕关节功能评分及疼痛评分均显著优于晚期确诊的患者。然而，在急性期由于Essex-Lopresti损伤患者腕关节和前臂的症状及体征不明显，容易被肘关节症状所掩盖，故而下尺桡和骨间膜损伤非常容易被漏诊，其漏诊率可高达48%～75%［4］。为了降低Essex-Lopresti损伤的漏诊率并改善患者的预后情况，创伤骨科医生必须提高对所有类型桡骨头骨折的警惕性［5］，并采取一系列检查方法去确诊或排除Essex-Lopresti损伤。

体格检查可作为Essex-Lopresti损伤的初步筛查方法，通常采取的方法有骨间膜和下尺桡的压痛实验以及下尺桡稳定性检查。压痛实验通常采用“C-fingers Test”按压骨间膜及下尺桡等部位，该实验对于骨间膜损伤的敏感性约为80%［5］。下尺桡稳定性检查通常采取“Ballottement test”来检测桡骨远端与尺骨远端之间的松弛程度。Onishi等［6］研究发现，“Ballottement test”的评定者内信度与评定者间信度均非常高。此外，他们推荐采取“抓持腕骨的Ballottement test”以获取更精确的触感体验。

腕关节X线摄片对于Essex-Lopresti损伤的诊断也有一定作用。10%～40%的患者其腕关节X线片可显示明显的下尺桡分离或桡骨短缩，结合桡骨头骨折即可诊断为Essex-Lopresti损伤［7-8］。然而，60%～90%的患者其腕关节X线片可能无明显异常，对此类患者可行术中“桡骨轴向推拉实验”及“桡骨侧向牵拉实验”，通过在桡骨上施加外力以使下尺桡分离并行X线摄片，从而诊断或排除Essex-Lopresti损伤［9］。

超声检查与磁共振成像对于骨间膜损伤的诊断非常有价值。在超声检查和磁共振成像中，骨间膜分别显示为尺桡骨间一条连续的高信号与低信号条带。当骨间膜损伤后，该信号条带的连续性中断。Fester等［10］通过尸体研究发现，超声检查对于骨间膜损伤显示出94%的正确性，94%的阳性预测率，100%的阴性预测率，其敏感性为100%，特异性为89%。而磁共振成像对于骨间膜损伤显示出96%的正确性，100%的阳性预测率，93%的阴性预测率，其敏感性为93%，特异性为100%。两者对于骨间膜损伤的诊断准确率都非常高，没有显著性差别。

3 急性期治疗

目前，Essex-Lopresti损伤急性期最常用的治疗方案为桡骨头完整性重建联合下尺桡克氏针固定。根据桡骨头骨折的严重程度，桡骨头完整性重建可采取非手术治疗、内固定治疗或关节置换。对于粉碎性桡骨头骨折，内固定与桡骨头假体置换术可取得相似的临床预后。但是对于年轻患者，首选内固定治疗，若复位或固定失败，可再行桡骨头置换术［11］。Grassmann等［12］与 Schnetzke等［3］采 用 以上方案分别治疗12例与16例急性Essex-Lopresti损伤患者，经过约5年随访，患者的肘关节与腕关节功能评分均达到优良水平。虽然他们对治疗效果较为满意，但是也发现，尽管采取了早诊断早治疗的方式，仍然有44%的患者出现桡骨向近端移位的后遗症。对此，他们的解释为：在损伤初期，骨间膜的损伤为不完全性损伤，仍然有部分骨间膜纤维残存，然而这些残存的骨间膜纤维无法承受长期的轴向负荷，因而逐渐转变为完全性的骨间膜损伤，导致桡骨向近端移位［12］。

急性期是否需要进行骨间膜重建尚存在争议。部分学者提出，在急性期进行骨间膜重建可保护剩余的骨间膜纤维并恢复前臂的生物力学结构，降低肱桡关节炎的发生率［13］。Fontana等［7］报道，2例采取“骨间膜重建，桡骨头假体置换联合下尺桡三角纤维软骨复合体修复”治疗的急性Essex-Lopresti损伤患者，术后均获得优良的肘关节及腕关节功能评分。Apergis等［14］报道，1例采用“肱桡肌腱骨间膜重建，桡骨头假体置换联合下尺桡修补”治疗的急性期Essex-Lopresti损伤患者也取得满意的疗效。但是，Masouros等［15］认为，急性期进行骨间膜重建对于Essex-Lopresti损伤患者的功能提升效果并不明显，且处理不当时易导致前臂旋转受限、医源性神经损伤、医源性骨折、移植区功能障碍及复发性前臂不稳定等并发症，故不支持进行急性期骨间膜重建。

4 慢性期治疗

急性期未经正确诊疗的Essex-Lopresti损伤患者可能逐渐出现腕关节与肘关节疼痛，活动功能障碍及前臂旋转受限等症状，从而需要二期治疗。二期治疗的主要策略是通过恢复桡骨长度或恢复骨间膜的功能重建前臂的纵向稳定性。虽然学者们已提出许多治疗方案，但是由于慢性Essex-Lopresti损伤病情较为复杂，且每种治疗方案报道的病例数均较少，目前慢性Essex-Lopresti损伤尚没有统一的治疗方案［16］。

慢性Essex-Lopresti损伤最常见的后遗症为桡骨短缩引起的腕关节尺侧撞击症，处理时可通过恢复正常的下尺桡关系，减轻尺骨变异以缓解腕关节疼痛，并通过重建桡骨长度以避免桡骨再次短缩。然而，由于尺桡骨间存在软组织黏连及瘢痕挛缩，单纯桡骨头置换无法改变下尺桡的位置关系，常需要联合尺骨短缩截骨术以恢复正常下尺桡结构。Venouziou等［17］采用桡骨头置换联合尺骨短缩截骨术治疗7例慢性Essex-Lopresti损伤患者，经过平均33个月的随访，他们发现患者的疼痛评分显著下降，肘关节、腕关节及前臂活动度显著提高，其中5例获得良好的临床结果，2例获得了尚可的临床结果。

近年来，许多学者尝试采用骨间膜重建的方式治疗慢性Essex-Lopresti损伤，其理论优势在于可提高前臂的轴向稳定性，并可将桡骨的一部分负荷转移至尺骨，从而降低肱桡关节负荷，降低肱桡关节

炎的发生率。常见的骨间膜重建方式包括自体肌腱重建［18-19］、异体肌腱重建［20］以及带袢钢板重建［21］。Gasper等［22］报道，33例采用带骨髌韧带重建骨间膜治疗的慢性Essex-Lopresti损伤患者经过平均10年以上的随访，他们的肘关节与腕关节屈伸活动度、前臂旋转弧度、抓持力及尺骨变异都获得显著性改善。此外，Gasper等［21］报道，8例采用 Tightrope进行骨间膜重建联合尺骨短缩截骨术与三角纤维软骨复合体修复术治疗的慢性Essex-Lopresti损伤患者，经过约3年的随访，患者的腕关节、肘关节屈伸活动度均显著改善，尺骨变异也显著降低，但是其中3例分别因“复发的腕关节撞击”“旋后受限”及“桡骨干骨折”需再次行手术治疗。Hackl等［23］建议，采用双束Tightrope重建骨间膜。他们通过生物力学实验发现，与单束Tightrope重建相比，双束Tightrope重建技术虽然不能显著提升轴向稳定性，但可靠性更高，且不影响前臂的旋转弧度。此外，Rubin等［24］创新性地采用桡骨骨延长及二期骨间膜重建的方式治疗1例慢性Essex-Lopresti损伤患者，经过6个月治疗，患者的肘关节活动度、腕关节活动度及抓持力量均恢复到正常水平，前臂的旋转也有显著提升。目前，尚未见到比较骨间膜重建与桡骨头置换对于慢性Essex-Lopresti损伤轴向稳定性恢复及预后影响的研究报道，因而其最佳治疗方案尚无统一意见，治疗选择主要取决于医生的偏好及对手术方式的熟悉程度。

5 结语

Essex-Lopresti损伤具有发病率低，漏诊率高，二期治疗困难且效果差等特点。骨科医生面对桡骨头骨折时需提高警惕，对腕关节及前臂进行详细的体格检查，并通过X线摄片、超声检查或磁共振成像检查等方式去诊断或排除Essex-Lopresti损伤。Essex-Lopresti损伤患者于急性期接受治疗通常可获得优良的临床疗效，然而对于慢性期患者常需要采取尺骨短缩截骨合并桡骨头置换或骨间膜重建等复杂的手术方式，且其肘关节、腕关节功能评分显著低于急性期接受治疗患者的预后，故需尽量做到“早诊断、早治疗”。