膝关节周围截骨术治疗膝关节骨关节炎

沈政

骨关节炎是临床较常见的一种疾病，尤其在老年患者中，最常发生于膝关节，与行走密切相关，到2020年可能成为我国第4位致残性疾病［1］。目前膝关节骨关节炎（KOA）的主要治疗方法为阶梯治疗法，非手术治疗无效且症状较严重的KOA可行截骨术［2］。KOA的确切病因尚不明确，可能有多种因素参与，其中下肢力线改变可能是导致KOA的原因之一，这为膝关节周围截骨术治疗KOA提供了依据。本文就近年来膝关节周围截骨术治疗KOA研究进展作一综述。

1 胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨术是较早开展且目前报道最多的治疗KOA截骨术。其主要适应证为累及单内侧胫股间室的KOA。该术式通过截骨改变下肢力线，将通过内侧关节间隙的轴线外移至外侧正常关节间隙，从而减轻内侧间室负重，其中内侧开放胫骨高位截骨术和外侧闭合胫骨高位截骨术最为常见。

1.1 内侧开放胫骨高位截骨术

内侧开放楔形胫骨高位截骨术（OWHTO）为治疗膝关节内侧间室骨关节炎的有效方法，尤其是对于相对年轻、活动要求较高的患者［3］。Hantes等［4］对20例45岁以内有症状的KOA患者行内侧OWHTO，平均随访12年，仅1例发展至需行全膝关节置换术（TKA），其余患者膝关节症状均得到明显改善，且无明显下肢力线改变，从而延缓内侧间室骨关节炎进展，避免继发外侧间室关节炎。有学者［5］对该类截骨术治疗KOA进行回顾性研究，发现内侧OWHTO可改善患者膝关节疼痛症状，维持下肢力线稳定。

Ruangsomboon等［6］对60岁以上伴有内翻畸形的KOA患者行内侧OWHTO，术后平均随访6年，取得较好疗效，认为内侧OWHTO可作为伴有内翻畸形的KOA治疗方法。然而，随着膝关节置换术的成熟，膝关节置换术远期疗效较内侧OWHTO好［7］，KOA老年患者行内侧OWHTO还需慎重决定。

X线检查显示冠状面上胫股关节半脱位也是早期KAO的潜在表现，可导致膝关节负荷传递改变［8］，进而可能加重KOA。内侧OWHTO可减少冠状面胫股关节半脱位［9］，使得胫骨近端与股骨远端协调性更佳，更好地传递负荷。

内侧OWHTO术后膝内翻畸形矫正、下肢力线改变可诱导膝关节内侧间室已发生退变的关节软骨再生［10-11］，减少静脉血和关节液中白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-17等炎症因子［12］。这些可能是内侧OWHTO缓解KOA患者疼痛的主要原因。内侧OWHTO能有效改善膝关节内侧间室骨关节炎，但无法改善髌股关节炎。Kim等［13］通过关节镜观察截骨术前后髌股关节软骨变化发现，内侧OWHTO对髌股关节炎有负面影响，但髌股关节炎进展是由于骨关节炎自然病程还是截骨术导致，目前尚不明确。

1.2 外侧闭合胫骨高位截骨术

除内侧OWHTO外，外侧闭合楔形胫骨高位截骨术（CWHTO）治疗KOA也可取得较好效果。Park等［14］对100例计算机辅助外侧CWHTO治疗KOA患者随访至少3年，发现术后3个月关节间隙宽度增加且临床症状也同步改善，表明该术式不仅能改善关节炎症状，也能促进关节软骨修复。Torres-Claramunt等［15］应用痛觉仪对经外侧CWHTO治疗的KOA患者进行研究，发现其膝关节内侧间隙疼痛得到有效缓解。Huizinga等［16］研究发现，外侧CWHTO治疗KOA可延缓骨关节炎进展，改善膝关节功能，纠正内翻的下肢力线。Howells等［17］对95例行外侧CWHTO的患者进行研究，随访10年发现79%的患者无需二次手术，但根据患者术前年龄、体质指数（BMI）、膝关节美国西部Ontario和Mc Master大学（WOMAC）骨关节炎指数评分不同，结果有较大差别，术前BMI＜30 kg／m2、年龄＜55岁、膝关节WOMAC骨关节炎指数评分＞45的患者二次手术率更低。

1.3 内侧与外侧胫骨高位截骨术比较

一项荟萃分析显示，除手术时间外，内侧OWHTO与外侧CWHTO在临床疗效等方面无明显区别，内侧OWHTO可增大胫骨近端后倾角，增加肢体长度，降低髌骨高度，提高矫正精确度，而外侧CWHTO患者对侧皮质骨折发生率更高［18］。一项比较内侧OWHTO与外侧CWHTO的荟萃分析显示，内侧OWHTO可降低髌骨高度，增大胫骨近端后倾角，术后患者膝关节活动度更佳［19］。虽然内侧OWHTO与外侧CWHTO可达到相似疗效，但内侧OWHTO术后下肢恢复至完全负重的时间更短，且不会发生外侧CWHTO导致的腓总神经损伤［20］。

2 股骨远端截骨术

膝关节外翻引起的KOA主要累及膝关节外侧间室，为改善下肢力线，改变膝关节负荷分布，可行胫骨近端内翻截骨术或股骨远端内翻截骨术。一项回顾性分析显示，胫骨近端内翻截骨术治疗膝关节外翻引起的KOA疗效并不理想，超过一半患者在2～9年内最终行TKA［21］。因此，对于此类患者，可以考虑行股骨远端内翻截骨术治疗。

股骨远端截骨术可分为内侧闭合截骨和外侧开放截骨2种。Forkel等［22］通过对32例中青年Ⅲ～Ⅵ级膝关节外翻引起的KOA患者行股骨远端内侧闭合楔形截骨术，并使用钢板内固定，平均随访3.5年，发现可明显改善膝关节症状，且并发症发生率较低，主要并发症为外侧皮质骨折，但并不影响截骨愈合。此外，内侧闭合楔形截骨术可获得更好的髌骨轨迹，有利于维持髌骨稳定［23-24］。

Cameron等［25］对31例膝关节外翻引起的KOA患者行外侧开放楔形截骨术，平均随访5年，在矫正下肢力线方面未达到预期效果，但在改善关节疼痛和功能方面与内侧闭合截骨术无明显差异。一项对比股骨远端内侧闭合截骨术和外侧开放截骨术治疗外翻性KOA的荟萃分析显示，两者10年生存率均良好，且均为非病理性膝外翻的有效治疗手段［26］。股骨远端截骨术后患者行TKA时，术中操作难度可能有所增加，但疗效与初次行TKA者并无区别［27］。

3 腓骨上段截骨术

自张英泽等［28］于2014年首次提出不均匀沉降理论以来，我国多地已广泛开展此类手术，并取得一定疗效［29-31］。该理论认为腓骨支撑对膝关节内侧间室骨关节炎发生有重要作用，因此予以腓骨上段截断一节，让腓骨近端失去支撑作用，有利于下肢力线自然矫正，延缓骨关节炎发展。由于此手术创伤小，单侧截断腓骨术后即刻可下地活动，恢复快，可成为单纯内侧间室骨关节炎的手术治疗方式之一。尸体研究证实，截除一段腓骨后，膝关节内侧间室内压力、内侧胫股关节面接触面积都有所减小，这可能是腓骨截骨能缓解骨关节炎症状的原因［32］。但是由于该理论出现时间、术后随访时间均较短，且存在腓总神经损伤风险，开展此类手术仍需慎重。

4 结语

膝关节周围截骨术是治疗KOA的有效手段。对累及膝关节单侧内侧间室的内翻骨关节炎可行胫骨高位截骨术，对累及单侧外侧间室的外翻骨关节炎可行股骨远端截骨术。无论内侧还是外侧截骨术均有一定的治疗效果。随着人工膝关节技术的成熟，截骨术治疗KOA逐渐失去优势，但是限于人工膝关节假体有一定的使用寿命，年轻、活动量较大的患者选择截骨术可能会得到更好的效果。腓骨上段截骨术治疗内翻性KOA开展时间较短，故仍需慎重，并进一步观察临床效果。