成人胫骨下端骨折内固定治疗进展

黄默冉 陈云丰 王磊

成人胫骨下端骨折根据受伤能量大小可分为两类：①高能量损伤，如从高处坠落或机动车事故；②低能量损伤，可见于脚踝周围的旋转损伤［1］。高能量创伤和相对较薄的胫骨前内侧肌肉覆盖增加了开放性骨折的发生风险，稀疏的肌肉覆盖也使骨折治疗更加困难［2］。目前成人胫骨下端骨折手术治疗通常采用髓内钉、螺钉、钢板和外固定支架［3］。对于Gustilo分型ⅢB或ⅢC的开放性骨折，往往只能采用外固定支架临时固定骨折，后期根据软组织恢复情况再度调整，或直接作为最终的治疗选择。软组织条件允许时多选用髓内钉和钢板进行治疗。根据AO内固定原则［4］，简单骨干骨折固定适用绝对稳定原理，需要解剖复位后加压固定，钢板是合适的选择，而复杂骨干骨折固定适用相对稳定原理，且为了保护断端生物学环境，避免软组织过度剥离，髓内钉和钢板的微创内固定往往比较适合［5-6］。然而，临床实际应用情况更为复杂，往往需要更全面的分析，以便于制定最合适的内固定治疗方案。

1 胫骨下端骨折内固定方式

1.1 髓内钉治疗

自髓内钉概念出现以来，胫骨中段骨折通常采用锁定的髓内钉治疗。随着不断的改进，专家型髓内钉的出现进一步扩展了髓内钉使用范围，多方向锁定螺钉提供了更强大的稳定性，使其适用更偏向于干骺端的胫骨骨折，并且可以避开骨折端问题皮肤进行固定，对于胫骨下端骨折伴有软组织损伤，是一种很有前景的治疗手段［7］。角稳定锁钉的出现是胫骨髓内钉设计的另一改进，通过髓内钉和锁钉建立角稳定结构，从而提高髓内钉固定的稳定性。

髓内钉一直都是手术治疗胫骨下端骨折的可靠选择。Wani等［8］研究表明，髓内钉治疗30例胫骨下端关节外骨折患者，结果均未发生骨折不愈合，取得良好的临床疗效。类似地，Fang等［9］、Daolagupu等［10］使用髓内钉治疗胫骨下端骨折（不累及远端关节面）的研究也显示了良好的效果。此外，Maredza等［11］对髓内钉与锁定钢板治疗胫骨下端骨折（不累及远端关节面）的成本效益进行比较，结果显示髓内钉治疗是锁定钢板经济有效的替代治疗手段。

1.2 钢板治疗

对于胫骨下端的干骺端区域，由于插入髓内钉的螺栓或螺钉可能断裂，髓内钉可能发生穿入踝关节及对线不良，这使得髓内钉固定胫骨下端骨折可能不稳定［12］。而胫骨钢板在提供可靠内固定的同时，术中还可以进行解剖复位的操作，有利于骨折部位对位对线以及术后早期康复。随着微创技术的发展，微创钢板接骨术（MIPO）因手术创伤小，能间接复位保护骨折端血运，术后伤口并发症较少，已成为钢板内固定治疗骨折的首选方法［13］。研究报道，使用经皮或间接复位的小伤口进行钢板插入和螺钉置入，伤口裂开或深部感染发生率不到9%［14］。

Muzaffar等［15］采用 MIPO锁定钢板治疗胫骨下端闭合性骨折（包括累及远端关节面），25例患者中仅有1例出现骨折延迟愈合，表明MIPO是治疗胫骨下端骨折安全有效的办法。Akra等［16］对MIPO治疗胫骨下端骨折（包括累及远端关节面）早期疗效进行研究，采用锁定加压钢板治疗14例胫骨下端骨折患者，最终均获得骨折愈合，取得良好的临床疗效。Kim等［17］采用 MIPO治疗简单胫骨下端骨折（不累及远端关节面），结果显示其具有高骨折愈合率并可获得较好的功能结果。微创经皮内侧钢板内固定要求有较好的技术支持，如果合并腓骨骨折，需行胫骨外侧的辅助切口。Garg等［18］进行胫骨下端内侧与外侧锁定加压钢板治疗胫骨下端1／3骨折的前瞻性对照研究，结果显示与内侧锁定加压钢板相比，外侧锁定加压钢板可以提供生物固定并减少软组织并发症。此外，对于前内侧有严重软组织损伤的患者，后外侧和后内侧MIPO提供了不同的安全可靠的治疗选择［19-20］。

1.3 钢板联合髓内钉治疗

胫骨髓内钉和钢板治疗胫骨远端骨折各有优势，然而在胫骨远近末端存在更强的应力，解剖复位难度增加，常需要结合辅助技术来维持适当的长度、对线和旋转。将钢板与髓内钉相结合，先利用钢板作辅助复位，可降低手术操作的技术难度，在行髓内钉操作前提供维持复位的相对稳定性［21］，随后行髓内钉固定可以起到分担负荷的作用，并允许即刻负重。钢板联合髓内钉固定是胫骨近端骨折行之有效的治疗手段，近期已有研究将该方法运用到胫骨下端骨折。Yoon等［22］对30例复杂胫骨下端骨折（包括累及远端关节面）患者采用髓内钉联合钢板治疗，结果显示在平均20个月的末次随访时，96%的患者无畸形愈合并可负重行走，冠状面及矢状面的力学对线也没有明显变化，表明髓内钉联合钢板治疗胫骨下端骨折愈合率高，对线能力强。在严格掌握适应证的前提下，该技术因良好的应用前景逐渐被临床医生所接受。

2 钢板与髓内钉疗效比较

钢板和髓内钉固定胫骨下端骨折疗效孰优孰劣，尚存在较大的争议。髓内钉治疗胫骨下端骨折似乎在减少伤口并发症发生率方面要优于钢板。Guo等［5］对8项关于髓内钉与钢板治疗胫骨下端骨折（不累及远端关节面）的随机对照试验进行meta分析，结果表明与钢板固定相比，髓内钉固定更能缩短手术时间、术中透视时间及减少伤口并发症发生率，但膝关节疼痛发生率要高于钢板固定，因此认为胫骨下端干骺端骨折治疗应以髓内钉为主。钢板治疗在复位效果上要优于髓内钉。Shen等［23］进行改良经皮微创钢板内固定技术（MIPPO）与髓内钉治疗胫骨下端关节外骨折（AO-43A）比较的回顾性研究，结果改良MIPPO组手术时间明显短于髓内钉组，同时畸形愈合的发生率低于髓内钉组，表明改良MIPPO治疗胫骨下端关节外骨折疗效优于髓内钉。有学者报道，改良MIPPO与髓内钉治疗胫骨下端骨折临床疗效相似。Bisaccia等［24］比较髓内钉与锁定钢板治疗胫骨下端骨折（不累及远端关节面）的疗效，结果显示两组均没有骨折不愈合发生，髓内钉组感染发生率低于钢板组，且达到完全负重时间更短，钢板组解剖复位效果好于髓内钉组，且愈合并发症发生更少。Jöstl等［25］比较胫骨下端骨折（不累及远端关节面）髓内钉与锁定加压钢板治疗方式，结果显示两者临床疗效相似。Barcak等［26］进行 MIPO与髓内钉治疗胫骨下端骨折（包括累及远端关节面）的疗效比较，结果显示MIPO与髓内钉治疗胫骨下端骨折的临床结果相似，均取得令人满意的结果，但使用髓内钉治疗的患者为了移除造成疼痛的远端锁定螺钉需要二次手术。

3 并发症

髓内钉治疗胫骨下端骨折具有骨折愈合率高、软组织损伤较小等优点，但也常因骨折复位困难、内固定失败和下端锁定不当等技术问题而出现骨折畸形愈合［27］，同时前膝疼痛也是髓内钉治疗常见的并发症［24］。其机制可能与经髌韧带入路时纵向切开髌腱，关节内结构受损，髌下神经损伤，髓内钉突出有关［28-29］。Zhang等［30］进行交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后膝关节疼痛的前瞻性研究，结果表明对于胫骨骨折经交锁髓内钉固定术后膝关节疼痛的患者，尤其是从钉尖到胫骨近端关节面（＜10 mm）和胫骨前缘（＜6 mm）距离较短的患者，髓内钉移除后疼痛明显减轻。然而，目前髓内钉移除尚无确切指征。

钢板治疗同样有缺点，虽然传统切开复位钢板内固定有助于骨折解剖复位，提供绝对稳定，但其需要较大的软组织分离显露，这会带来伤口感染、破裂等问题并增加再手术的风险［31］。MIPO的出现降低了切开复位钢板内固定相关并发症的发生率，但提供的相对稳定理念与传统钢板内固定完全不同，需严格掌握适应证，同时其操作本身易出现大隐静脉和隐神经损伤及置入物刺激等并发症，刺激症状往往需要将钢板移除后才能消失［32］。

4 结语

作为胫骨下端骨折的两种内固定方式，随着科技的进步，髓内钉和钢板得到了不断改良，以期实现更高的骨折愈合率，减少畸形愈合、前膝关节疼痛、伤口感染、皮肤刺激等并发症发生率。术前根据影像学结果及患处局部软组织状况，做出正确的骨折分型以及软组织损伤评估，结合术者的个人经验设计个体化手术治疗方案，采用合适的内固定方式（或适当结合），可以获得满意的治疗效果。