骨肌系统淀粉样变性的MRI 表现

孟祥虹 王植* 马信龙

淀粉样变性(amyloidosis，AM)是多种疾病引起的一组临床症候群， 由Virehow 于1854 年首次提出。该病是由于蛋白质空间构型异常而导致不可溶性的具有β 片层结构的原纤维蛋白，即淀粉样物质沉积于器官或组织的细胞外间隙所引起的一组疾病，因其接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应而得名[1]。AM 根据淀粉样物质的性质不同进行命名，命名方法为A 加一个后缀，A 代表淀粉样物质，后缀为特异的蛋白质[2-4]。AM 可累及单个或多个系统及脏器，可为良性过程或急剧恶化。该病确诊需要在偏振光显微镜下发现病变组织经刚果红染色后出现苹果绿色的双折射现象，或在电镜下发现典型的微球蛋白纤维[2]。AM 在骨肌系统的发病率较低，临床上对此病MRI 表现特征和鉴别诊断的认识和关注较少，容易造成误诊，本文对AM 在骨肌系统的MRI 表现进行综述。

1 AM 的分类

AM 导致的淀粉样物质沉积可分为全身性或局灶性，这两种沉积的理化特征相似。全身性AM 包括与浆细胞病相关的原发性淀粉样变、继发性淀粉样变和家族性淀粉样变； 局灶性AM 包括器官特异性（皮肤、膀胱、内分泌系统）、局部淀粉样物质沉积和老年性淀粉样变[2]。大多数全身性非家族性AM 为以下3 种类型之一：①免疫球蛋白轻链型AM，由免疫球蛋白轻链构成；②血清淀粉样A 蛋白，由非免疫球蛋白构成；③β2-微球蛋白淀粉样变，与肾功能衰竭病人的透析相关。免疫球蛋白轻链型AM 是由单克隆B 细胞增殖产生的免疫球蛋白轻链沉积所致，约80%的病变是原发性的，而10%～20%的病变继发于骨髓瘤，还有1%继发于Waldenström 巨球蛋白血症[5-7]。β2-微球蛋白是主要组织相容性复合体Ⅰ型抗原轻链的正常成分，在所有有核细胞表面均可发现， 透析会诱导细胞因子产生并激活补体，释放白介素-1、肿瘤坏死因子-α 和白介素-6 等炎性因子，刺激β2-微球蛋白的合成，并被巨噬细胞释放。在肾功能衰竭病人中，血液中的β2-微球蛋白增加，并被巨噬细胞水解，从而转化为淀粉样物质。β2-微球蛋白淀粉样物质沉积好发于长期血液透析、腹膜透析甚至慢性肾功能不全的病人。β2-微球蛋白淀粉样变发生的危险因素包括慢性肾功能衰竭和透析时间长、透析开始时年龄较大和透析液不纯等[8-10]。

2 骨肌系统AM 的MRI 表现及鉴别诊断

2.1 脊柱 AM 在脊柱的表现主要包括3 种类型：破坏性脊柱关节病、淀粉样物质椎管内韧带下沉积和颅颈交界区假肿瘤，多为肾功能衰竭病人长期透析而致的β2-微球蛋白淀粉样物质沉积所致。破坏性脊柱关节病的临床表现各异，可有轻中度颈部或背部疼痛、僵硬，还有相当一部分病人无症状。病变多发生于颈椎下部和颅颈交界区，胸、腰椎也可受累，常表现为单个或多个脊柱节段病变，可累及连续或远隔椎体。早期椎体异常与早期强直性脊柱炎相似，椎体前上或前下角侵蚀，随病情进展，可发生椎间隙变窄或消失，相邻椎体终板软骨下骨质不规则及硬化，也可出现骨侵蚀及囊性变，最终可导致椎体骨折、塌陷，椎体半脱位和脊柱滑脱。受累椎间盘和椎体终板可表现为MRI 上低信号或高信号，增强检查可有强化，神经根性病变、脊髓病变和脊髓受压也有报道[1,11]。淀粉样物质还可沉积在椎管内黄韧带下，MRI 上呈低信号，增强检查强化不明显，邻近脊髓受压而产生症状[12]。Takeshima 等[13]报道1 例发生在颈2 水平椎管内的淀粉样变，淀粉样物质沉积在椎管内硬膜外，MRI 上呈混杂低信号，造成颈髓受压，并引发神经根受压变性。淀粉样物质沉积在寰齿关节可导致寰齿关节滑膜肥厚，齿状突周围软组织肿块形成，寰、枢椎骨质侵蚀、囊变、吸收和骨折，最终导致寰齿关节半脱位[14-15]。AM 还可造成继发性骨质疏松，从而发生胸腰椎的压缩及爆裂骨折[16]。

破坏性脊柱关节病需与脊柱感染性病变，如化脓性脊柱炎、脊柱结核、布氏杆菌病等鉴别。脊柱感染性病变病人一般有发热、消瘦、乏力等全身中毒症状，椎间盘变扁，呈弥漫高信号，椎体终板弥漫破坏，可有死骨及椎旁脓肿形成[17]。同时，破坏性脊柱关节病还需与椎体终板炎进行鉴别，终板炎椎间盘在T2WI 上呈低信号，相邻椎体呈高信号或低信号，无骨质破坏及椎旁脓肿形成[18]。脊柱转移瘤多有原发肿瘤病史，不累及椎间盘，可有椎体及椎弓的骨质破坏及软组织肿块，无明显骨膜反应[19]。此外，累及韧带下和寰齿关节周围的淀粉样物质沉积还应与椎间盘脱出和肿瘤等鉴别，确诊需行组织学检查。

2.2 关节 淀粉样物质可沉积在肩、髋、膝、踝、腕、掌指、指间等所有关节，可呈单关节或多关节分布。临床上表现为反复性或持续性关节疼痛、 僵硬、关节囊及肌腱肿胀，反复性关节积液和滑膜炎等。MRI主要表现为关节周围软组织肿胀、滑膜增厚、骨质疏松、软骨下骨质侵蚀和囊性变，囊变周围骨质硬化，关节间隙一般保留，软组织肿块形成，关节挛缩和半脱位等。MRI 上淀粉样物质表现为高信号或低信号，增强检查为轻、中度强化，类似于类风湿性关节炎[11-12,20-22]。

关节的AM 需与骨关节炎及类风湿关节炎等鉴别。骨关节炎多发生于中老年人，临床表现为关节僵硬、疼痛，劳累后加重，休息时缓解，MRI 可表现为关节负重区软骨软化、关节间隙变窄，关节面下骨质硬化，骨髓水肿、囊性变，关节边缘骨质增生等[23-24]。而类风湿性关节炎多发生于青年女性，手、足等小关节对称性受累为主， 也可侵犯大关节，如骶髂关节、髋关节、膝关节等，临床表现为晨僵，关节肿痛，休息时加重，活动后缓解，MRI 表现为关节间隙一致性变窄，关节软骨破坏，关节边缘骨质侵蚀、囊性变，关节骨质疏松、软组织肿胀等，确诊需要结合实验室和组织学检查[25-26]。

2.3 其他 AM 也可发生在骨肌系统的其他部位，如腕管、骨骼、肌肉等，影像表现没有特异性，确诊需要行病理学检查。

2.3.1 腕管综合征 AM 最常累及的部位为腕管，病人可出现腕管综合征，是由于淀粉样物质沉积在腕管内的正中神经而产生。病人可表现为手部疼痛、感觉障碍、运动传导速度减低等，常累及双侧腕管并呈进行性发展。MRI 表现为病变正中神经增粗，直径大于伴行动脉，在T2WI 上为高信号[27-28]。

2.3.2 骨质破坏 AM 可导致全身任何部位的骨骼发生溶骨性病变， 常发生于关节周围骨质和腕骨、股骨头、肱骨头、髋臼、胫骨平台和桡骨远端。病变表现为在骨髓腔或骨皮质内大小不等的低密度区，多无骨膜反应，病灶周围可有硬化缘，也可发生病理骨折，病变还可突破骨皮质形成软组织肿块。MRI特征为病灶呈边界清晰的低信号，诊断需结合病人病史，并与骨肿瘤鉴别[29-32]。Factor 等[29]报道了1 例病人左侧髂骨翼发现骨质破坏， 并伴有软组织肿块。该病人有长期透析的病史，组织学检查发现淀粉样物质沉积而确诊。

2.3.3 淀粉样肌病 AM 还可导致淀粉样肌病，肌肉是淀粉样物质较罕见的沉积部位。病人典型表现为受累肌肉的假性肥大，但也有很多病人的肌肉体积正常或萎缩。Hull 等[33]报道了1 例病人因AM 导致的双肩和骨盆肌肉无力，MRI 显示双大腿内侧肌间及皮下脂肪层内网格状高信号，邻近肌肉可见斑片状高信号，组织学活检确诊为AM[34-36]。

3 小结

AM 在骨肌系统有多种MRI 表现， 可发生破坏性脊柱关节病及关节炎样改变，需与感染性疾病和脊柱关节病鉴别；还可表现为溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，与骨肿瘤难以鉴别，行组织学活检方能确诊。淀粉样肌病是AM 的罕见并发症，MRI 表现不典型， 确诊也需要肌肉活检。正确认识AM 的定义、分类、临床及MRI 特征，当病人有多发性骨髓瘤、浆细胞病、长期慢性炎症或长期透析等病史时应考虑此病。