加速康复外科理念在胰腺外科的应用现状与展望

田孝东

（北京大学第一医院 普通外科，北京 100034）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在多学科协作的基础上，通过一系列具有循证医学证据的围手术期优化处理措施，达到减少手术造成的创伤应激反应、促进患者康复的目的。近年来ERAS理念在我国普通外科临床实践中广泛应用，胰腺外科领域也逐步开展，但与其他术式相比仍明显滞后。胰腺外科手术由于疾病复杂、手术难度大、术后并发症发生率高等原因，导致ERAS理念在不同中心的实际临床应用差异较大，部分实施项目仍存在一定争议，难以普及和推广。胰腺外科包括多种手术方式，不同术式间复杂程度差异较大，其中争议和顾虑最多的是围绕胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的ERAS；其他术式（如胰体尾切除术）尚无具体的ERAS指南推荐，但多参考PD手术的ERAS经验。本文就目前ERAS理念在胰腺外科的应用现状和实施过程中应注意的几个问题进行述评。

1 ERAS理念在我国胰腺外科的应用现状

国际性组织ERAS协会早在2012年就发布了PD相关的ERAS指南[1]。我国胰腺外科ERAS指南的制定明显滞后，于2015年制订的《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》是国内第一个涉及胰腺外科领域的ERAS指南，但并未针对具体术式提出实施方案[2]。2018年中华医学会外科学分会和麻醉学分会共同制订了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》，首次专门针对PD手术ERAS路径管理进行了详细推荐[3]。指南发布的滞后反映出临床实践过程中存在的争议与困惑。近年来国内部分单中心回顾性研究结果均认为胰腺外科手术患者应用ERAS安全可行，可显著降低术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加再入院率[4-7]。然而上述研究间术后并发症发生率、住院时间、具体ERAS措施等均存在明显差异，且研究的循证级别不高，尚缺乏大样本量RCT数据支持。

ERAS相关路径的建立均有循证基础，但证据级别、推荐等级在不同术式间存在差异。ERAS协会发布的指南中，PD相关项目的循证证据多借鉴结直肠手术，证据等级不高，不足以反映胰腺手术的复杂性与特殊性[1]。对于胰腺外科普遍关注的一些特殊问题，如黄疸患者术前是否须行胆道引流及引流方式、微创胰腺手术的应用、胰腺术后腹腔引流管管理、PD术后胃排空延迟的防治等，目前尚缺乏直接来自胰腺外科的RCT数据支持[1，3]。其中争议最大的PD术后腹腔引流管的管理问题，虽有少量的RCT数据，但结果并不一致。

ERAS旨在减少患者围手术期创伤应激，加快术后康复进程，从而使术后住院时间明显缩短，这完全符合医、院、患三方的利益，因此在理念层面上被普遍接受。然而在具体实施过程中，很多ERAS项目在胰腺外科的开展却困难重重，尤其一些措施与传统实践经验相悖，如术前2 h口服碳水化合物饮品、不留置或早期拔除胃管及腹腔引流管、术后早期经口进食，等等。这造成了目前ERAS在我国胰腺外科的应用处于理念多、实践少，认可多、依从少的窘境与不足。

2 目前胰腺外科开展ERAS应重视的几个问题

2.1 加强围手术期镇痛管理

手术创伤必然引起伤口疼痛，不但影响患者的术后活动，还可造成心肺等重要器官功能紊乱并继发各种并发症。ERAS理念要求减轻术后疼痛，尽早恢复活动，提高生活质量，同时减少阿片类药物的使用，以促进胃肠功能恢复，减少并发症和缩短住院时间[2-3]。围手术期镇痛管理是ERAS的核心要求之一，尤其胰腺外科手术创伤大、术后恢复时间长，更需要科学和规范的镇痛管理。围手术期镇痛管理不仅需要外科、麻醉科及重症医学科医师的共同参与，还需要护理人员在疼痛评估、及时处理、信息传递甚至宣传教育等方面通力合作，而患者自身接受ERAS镇痛理念和积极参与配合也至关重要。

掌握镇痛管理中的几个概念有助于更好地贯彻ERAS镇痛理念。（1）多模式镇痛：即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，不同药物或方法由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，减小每种药物的剂量，使不良反应降低，从而达到最大的镇痛效应并降低副作用，尤其可减少阿片类药物的用量及副作用。（2）超前镇痛：是指开始手术之前、尚未产生疼痛刺激时给予镇痛措施，防止中枢或外周痛觉敏化，减轻术后疼痛强度。（3）预防性镇痛：传统镇痛理念是在发生疼痛时根据疼痛强度选择治疗措施，属“治疗性镇痛”，而预防性镇痛是根据镇痛药物的半衰期定时给药，在尚未发生疼痛时给予预防性治疗，从而减少或避免疼痛的发生，防止外周或中枢痛觉敏化。（4）痛觉敏化：包括外周和中枢敏化两类，前者指损伤发生后受损细胞释放多种炎症介质，直接激活外周痛觉感受器，导致自发性疼痛，或作用于外周神经末梢，使初级感觉神经元传导的敏感性增加，轻微疼痛刺激即可产生严重疼痛；中枢敏化是指损伤后伤害性刺激传导至中枢神经系统，释放一些神经递质作用于相关受体，使脊髓背角神经元兴奋性升高，对疼痛刺激产生记忆和放大作用。外周和中枢痛觉敏感化，共同促使术后痛觉过敏状态的形成，一方面加重了疼痛体验，另一方面可导致慢性疼痛。

ERAS理念下围手术期镇痛的宗旨是“无痛、无风险”，即在不增加镇痛药物副作用的前提下，避免因严重疼痛而影响活动[1-3，8]。为达到此目标需要从多个层面共同努力：（1）术前访视消除患者紧张、焦虑情绪并做好疼痛管理的宣教工作，改变患者疼痛观念。（2）术中麻醉医师和外科医师密切配合，根据患者情况及手术方式、切口部位、手术时间等选择合适的麻醉方式，合理运用中胸段硬膜外麻醉、区域神经阻滞、伤口浸润麻醉等手段加强镇痛效果。（3）术后及时评估疼痛状态，综合运用多模式镇痛手段减少疼痛发生、防止痛觉敏化，促使患者早期活动以促进康复。

2.2 重视围手术期液体管理

液体治疗是患者围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持患者血流动力学稳定以保障器官及组织灌注，维持水和电解质平衡等。不恰当的液体治疗会影响患者总体预后，如补液不足可因低血容量导致患者组织灌注不足和器官功能损害，相反若入量过多，可能造成容量负荷过多，导致组织水肿。液体治疗涉及术前、术中和术后各个阶段，其中最受关注的是术中输液，此阶段的液体管理以麻醉科医师为主导，目前提倡目标导向、适当限制的液体治疗理念，在保障组织灌注的同时避免液体超负荷，从而避免胃肠道水肿、胃肠功能恢复延迟。以往术中容量管理多强调中心静脉压（CVP）监测的重要性，近年来逐渐兴起以每搏量变异度（SVV）等能动态反映心输出量的敏感指标作为个体化液体治疗的依据，同时还可为血管活性药物的种类选择与剂量滴定提供参考，从而显著减少术中输液量[3]。

术前和术后的液体管理主要以外科医师为主导，需考虑不同的营养状态、治疗目标、疾病状态及阶段，个体化制定合理的液体治疗方案。术前要根据患者胃肠道功能、基础疾病情况尽量缩短禁食、水时间，避免代谢应激反应。胰腺手术后患者多需要静脉输液维持水电解质平衡及营养支持。由于术后常因伤口疼痛等因素导致心率略快，常被认为“入量不足”而增加输液量，此时会增加胃肠道水肿从而影响胃肠功能恢复。大量临床研究结果均支持腹部大手术后适当限制输液量，有助于加快康复过程、缩短住院时间[9]。因此，术后输液量应根据患者尿量、引流量、心率、血压、口渴程度等因素综合计算，以维持尿量在1 000 mL/d左右、轻度口渴、生命体征平稳为宜，避免过多输液。

近年来对围手术期限制性补液策略存在争议。Myles等[10]发表的国际性随机对照研究结果显示，对于高风险的腹部大手术而言，限制性补液策略并未降低患者术后无残障生存率，反而增加了急性肾损伤的发生率。研究者认为，由于限制性输液导致术中尿量减少是急性肾损伤发生的主要原因[11]。该研究结果一经发表，引起了外科医师的广泛关注和讨论[12]。需要指出的是，这项临床研究并非是在ERAS理念指导下进行的，所有患者均接受了传统围手术期处理流程，术前经历较长时间的禁食、水，患者已处于轻度脱水、代谢应激的状态，这种情况下的“限制性输液”策略并不符合ERAS理念。ERAS强调的是，在避免长时间禁食水的“非应激”状态下的目标导向的补液策略，并非一味限制输液量。

2.3 胰十二指肠切除术后引流管管理

传统PD围手术期处理措施常在胰肠吻合口周围常规放置2～4根腹腔引流管，放置时间至少到术后1周。然而，近年来随着ERAS理念的发展，借鉴其他腹部手术的经验，不断有研究探讨不放置腹腔引流管对PD安全性的影响。2001年Conlon等[13]率先发表了单中心RCT研究结果，比较胰腺切除术后放置或不放置腹腔引流管的并发症发生率，结果显示，放置引流组患者术后腹腔积液、腹腔脓肿和胰瘘发生率反而高于不放置引流组，差异均有统计学意义（P＜0.05），因此认为胰腺切除术后不应常规放置腹腔引流管。尽管该研究的证据级别较高，但并未引起广泛关注，且此后发表的一些临床研究结果中亦存在矛盾性结论。如Diener等[14]的研究结果显示，胰腺切除术后不放置腹腔引流管虽未增加术后严重并发症的发生率，但再次行腹腔穿刺置管引流发生率显著升高。而在Van Buren等[15]报道的RCT研究中，胰腺切除术后不放置腹腔引流组的患者术后腹腔积液、腹腔脓肿发生率和术后90 d内病死率均显著升高，致使该研究被提前终止。Witzigmann等[16]2016年发表的专门针对PD的RCT研究结果表明，术后不放置腹腔引流管并未增加术后并发症的发生率，因此认为无需常规放置。总之，鉴于PD术后较高的局部并发症发生率，目前指南或共识性文献均建议术后常规放置腹腔引流管，但主张在术后尽早拔除[1-3]。

胰腺切除术后早期拔除腹腔引流管的指征成为近年来的研究热点。Zelga等[17]回顾性研究405例行PD的患者临床资料，认为术后腹腔引流液淀粉酶浓度检测对早期拔除腹腔引流管具有指导意义，若腹腔引流液淀粉酶浓度术后第1天＜1 400 U/L、术后第2天＜768 U/L，则可拔除腹腔引流管，其对于术后发生胰瘘的阴性预测值达到97%～99%。McMillan等[18]应用胰瘘风险评分系统对PD术后胰瘘风险进行预测，低危患者可不放置腹腔引流管，而中-高危患者根据术后第1天引流液淀粉酶水平决定拔管时间，术后第1天引流液淀粉酶浓度＜5 000 U/L者应于术后第3天拔除引流管，否则反而增加临床相关的胰瘘发生率。ERAS协会制订的ERAS指南中建议：PD术后第3天当引流液淀粉酶浓度＜5 000 U/L时，则可拔除腹腔引流管[1]。结合既往经验笔者认为：PD术后第3天，如腹腔引流液淀粉酶浓度＜5 000 U/L且引流量＜300 mL，在排除乳糜瘘、出血及腹腔感染等并发症后，则可拔除腹腔引流管[19-21]。

2.4 ERAS理念在微创胰十二指肠切除术中的应用

微创手术有助于减少手术造成的创伤和应激，是ERAS的重要措施之一。近年来腹腔镜和机器人手术系统在胰腺外科的应用越来越广泛。目前对于远端胰腺切除术，腹腔镜手术正逐步取代传统开腹手术成为首选术式，完全符合ERAS理念要求。然而对于PD，由于手术步骤繁琐、操作难度大、对术者与助手配合程度要求高、某些关键技术要点尚待论证等原因，因此腹腔镜手术普及程度相对滞后，尚难以推广。

目前微创PD存在的主要问题是手术时间长、安全性存在争议。既往大量回顾性研究均表明，与传统开腹手术相比，腹腔镜PD（LPD）显著延长手术时间，但明显减少术中出血量并缩短术后住院时间，而在并发症发生率及围手术期病死率方面，二者并无显著差异[22-24]。在一些大型胰腺中心发表的数据中，LPD手术时间已与开腹手术无统计学差异[25]。近年来发表的3项RCT临床研究对开腹PD与LPD的围手术期安全性进行了比较[26-28]。其中荷兰开展的II/III期多中心临床研究中，LPD组患者的90 d内病死率（10%）明显高于开腹组（2%），导致该研究被提前终止[28]。然而对这3项RCT研究的Meta分析结果显示，LPD组除了手术时间显著延长、术中失血量显著减少外，其他各项安全性评价指标（包括90 d内病死率）均无统计学差异[29]。由此可见，目前高级别循证医学证据仍支持LPD具有安全性和可行性。

目前开展微创PD的中心和个人逐渐增多，随着经验的积累，微创PD的手术安全性能够得到保证，手术时间也逐渐接近开腹手术，这无疑是符合ERAS理念要求的[30]。然而，对于一些年手术量过小的中心，或尚未度过学习曲线的个人而言，如何保障胰腺术后患者安全、降低并发症发生率和围手术期病死率，是必须重视的问题。因此，对高风险的胰腺手术而言，不论采用腹腔镜手术还是开腹手术，只有精细地术中解剖，高质量地完成手术操作，尽可能减少创伤应激，降低术后并发症，才真正达到了ERAS理念的要求。

3 胰腺外科开展ERAS的前景展望

目前关于ERAS理念应用于胰腺外科的安全性、有效性研究结果大多来自国外，我国在此领域的临床研究还很初步，尚缺乏高级别循证医学证据。一味照搬指南、盲目执行ERAS项目的做法是不可取的。未来亟需开展多中心、高质量、符合我国国情的临床研究，为胰腺外科领域ERAS项目提供更高级别的循证证据。而规范手术技术、提高手术质量、减少创伤应激是促进胰腺外科患者术后康复的重要前提和基础。在临床实践中，胰腺外科医师应坚持以多学科合作为基础，针对患者具体情况多模式、个体化地开展ERAS。只有将ERAS理念贯彻于临床实践当中，才能摆脱传统观念的桎梏，从根本上落实ERAS措施，实现真正意义上的加速康复。