加速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的实践：邵医模式

梁霄，徐虹霞，周海燕，田素明，严春燕，葛慧青，冯丽君，李建华，刘敏君，应汉宁，蔡秀军

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310000，1.普外科，2.麻醉科，3.呼吸治疗科，4.营养科，5.康复科）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。近年来随着医疗资源供不应求，在国家深化医疗改革的大背景下，ERAS理念因其能减少患者手术创伤和应激，缩短住院时间，降低住院费用，故被国内同行所接受并在临床实践。浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2014年6月开始，结合腔镜的优势，将ERAS理念实践于腹腔镜肝切除术患者；同时积极与国内外ERAS实践专家交流学习，包括ERAS鼻祖丹麦Kehlet教授，以及《国际肝切除ERAS专家共识》[1]的通信作者瑞士Nicolas教授。经过5年多的临床实践和积累，形成了具有可操作性的腹腔镜肝切除ERAS实践的邵医模式，也得到了同道的认可。现将我院的ERAS实践模式结合《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）》[2]，介绍如下。

1 ERAS团队和临床路径的建立

1.1 ERAS团队的建立

Kehlet教授认为，ERAS应是以多学科协调努力为基础，并以循证为原则促进患者术后快速康复的多模式优化措施[3]。在院领导的支持下，我院在2016年2月逐步建立了完整的ERAS多学科团队，团队成员包括外科医师、麻醉医师、手术护士、急性疼痛管理小组（APS，包括疼痛管理医师、疼痛管理临床高级护士）、病房护士、呼吸治疗科医师、营养科医师、精神卫生科医师、康复科治疗师，并明确各成员工作职责。

1.2 临床路径的建立

腹腔镜肝切除术ERAS临床路径的设计包括从患者门诊就诊开始到出院居家的全流程干预。确定了不同时间节点、不同团队成员执行的措施和评价内容。

1.3 导航护士角色的建立

在多学科合作ERAS中，主要问题是如何将多学科整合到加速康复的临床路径中，这给外科医师、麻醉医师、护士以及其他医疗专业人员带来挑战[4-5]。借鉴美国肿瘤护理协会关于肿瘤导航护士角色Oncology Nurse Navigator（ONN）在临床的应用[6]，我院在2016年2月设立导航护士角色，用于协调多学科团队工作，督导加速康复措施的落实，通过临床实践取得了很好的效果[7]。

1.4 ERAS相关设施设备的完善

落实ERAS措施需要4个肝胆胰病区，1个病区48张床位，配备25个移动输液架，2个步行器，2台间歇性充气加压装置，1台肝功能储备检查仪；配备足够的镇痛泵、营养泵、加温器、可转运多功能监护仪、可转运微量注射泵、输液泵；自购药房配备呼吸训练器、弹力袜；同时配备智能输液系统，5台移动护理车，以及远程会诊设备。

1.5 信息系统的改进

因ERAS工作的需要，医院建有ERAS患者管理系统、疼痛护理记录单、营养评估单、ERAS患者护理记录单、血栓风险评估系统、出院随访系统。为了评估记录的简便性、准确性和措施的同质性，采用人因工程、智能决策以及结构化的表单。

2 ERAS措施的实施

2.1 严格掌握腹腔镜肝切除术的适应证

我院外科医师根据2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜肝切除术手术操作指南》，严格选择手术患者。同时，为达到精准手术，使用各种技术和设备，肝功能储备检查、三维重建术、荧光导航技术、区域血流阻断技术等。

2.2 术前宣教

2.2.1 多元化的健康教育工具：包括“腹腔镜肝切除术加速康复外科健康教育”小册子，涵盖所有加速康复相关知识；同时分类设计了疼痛、静脉血栓防范、饮食、康复等相关知识的小册子；也将所有健康教育资料制成宣传板报、二维码、视频、走道地面宣传资料等，供患者学习。每个病室内悬挂大型疼痛评估尺，方便患者自我评估疼痛。

2.2.2 多形式的健康教育方法：普外科进行普通围手术期相关知识的集体教育，病区资深组长轮流负责宣教。团队各成员进行床边个体化教育，包括主管医师提供疾病及手术教育，麻醉评估中心提供麻醉知识视频教育，康复科提供基本肺康复知识教育及活动计划，呼吸治疗科提供专科呼吸道管理技术教育，APS提供疼痛知识及镇痛方法的教育，导航护士提供ERAS流程教育，全程把关教育质量。同时，通过纳里健康医护患沟通平台作为教育形式的补充，回答患者的疑问。所有护士必须掌握健康教育的Teach-back原则[8]，让患者复述、回演示，以确定患者掌握相关知识和康复技能。

2.3 营养风险筛查和营养支持治疗

2.3.1 采用NRS 2002对患者进行营养风险筛查：所有患者入院当日护士进行NRS 2002营养风险筛查和体重指数的记录，评分≥3分者，医师病历会自动跳出营养科会诊的申请界面，强行要求医师作出判断。医师开出营养科会诊后，营养科24 h内进行会诊。如入院当日患者营养风险筛查＜3分，1周后HIS系统会再次在护理电子病历跳出营养风险筛查表，要求护士再评估。

2.3.2 评分≥3分的患者行营养支持治疗，围手术期口服免疫营养制剂：营养科再次评估患者情况，制定个体化的经口或肠内营养支持治疗。

2.4 术前肠道准备

不常规灌肠。对于腹部手术史患者或便秘患者，术前口服缓泻药，视情况进行灌肠。

2.5 禁食及口服碳水化合物

医师评估排除胃肠道动力障碍患者。第1台手术患者，常规术前晚12点禁食固体食物，术晨6点口服400 mL 12.5%的碳水化合物。接台手术患者，医师预估患者手术时间，确定碳水化合物的服用时间，由护士执行。接台手术不能完全做到术前2 h口服，但尽量缩短禁水的时间。非涉及肠道的肝切手术，术后回病房4 h口服200 mL的碳水化合物。

2.6 预防性抗菌药物使用

患者皮肤切开前1 h内常规使用预防性抗菌药物，由术前准备室护士执行，确保在术前1 h内。

2.7 预防性抗血栓治疗

2.7.1 血栓风险评估：医院建立静脉血栓风险电子评估系统，包括血栓风险评估表（外科用Caprini评估表、内科用Padua表）、出血风险评估表、肺栓塞临床可能性评估表。所有患者入院时、术后或病情变化后常规进行静脉血栓风险评估，术前要求评估后才能送手术，确保100%评估。患者术前、术后1 d常规检测D2聚体，高于标准值或有上升趋势，进行下肢静脉B超检查，有胸闷等可疑肺栓塞症状，进行肺血管CT检查。

2.7.2 血栓防范措施落实：所有患者都要进行基础预防。中、高危患者进行物理预防，包括弹力袜和间歇性充气加压装置。术中也使用弹力袜或间歇性充气加压装置。医师同时评估患者出血风险，确定是否进行药物预防。科室设计弹力袜的穿戴视频供患者学习，同时设计适用于腹部手术的低分子肝素腹部注射卡供护士注射定位，减少腹部皮下血肿的发生。

2.7.3 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）防范管理和质控：医院建有VTE防范管理委员会和VTE防控制度。科室有VTE防范小组、VTE防控护士，负责VTE防范医护和患者的教育，VTE患者的出院随访和质量控制。VTE防范作为质量监控指标进行监控，结构化的VTE患者出院随访系统便于随访和分析改进。医院建有急性肺栓塞应急流程和多学科肺栓塞快速反应小组（由呼吸科二唤值班医师、ICU二唤组长和ICU护士组长组成），用于肺栓塞的诊治。

2.8 术前抗焦虑药物使用

术前不使用长效镇静药物。患者有相关精神疾病史，进行精神卫生科会诊。患者无精神疾病史，术前护士常规每日评估精神、心理、睡眠（医院有相应简易评估表），有睡眠障碍和焦虑者，外科医师开出精神卫生科医师会诊。

2.9 术中措施

2.9.1 精准理念的应用：以影像学、三维重建技术、3D打印技术以及术中导航技术等为辅助，应用微创技术和精细的解剖性肝切除技术，熟练使用各种断肝器械，做到精准肝切。

2.9.2 控制术中出血：采用低中心静脉压技术及区域性肝门血流阻断技术进行控制。

2.9.3 切口选择：尽量采用下腹部切口取肝脏标本，减少切口疼痛。

2.9.4 预防术中低体温：手术室护士确保手术室环境温度在24 ℃以上。科室配备有保温箱、输液加温器和暖风机。麻醉科医师进行术中体温监测，要求保持患者体温在36 ℃以上。

2.9.5 引流管放置及拔除：不常规放置胃管，手术涉及肠道，放置胃管至术后1 d晨拔除。术中放置导尿管，排除前列腺增生等排尿困难者，术后1 d晨拔除。不放置腹腔引流管或放置1～2根，术后1、3、5 d常规检测引流液淀粉酶和胆红素水平，术后判断无胆漏、出血、腹腔感染，予以拔除。

2.10 麻醉与管理

腹腔镜肝切除手术选择气管插管全身麻醉，必要时联合硬膜外麻醉。

2.11 术后早期经口进食、营养支持和血糖管理

术后回病房6 h后流质饮食，术后1 d半流质饮食，指导患者从半量到全量。术前有营养科介入的患者，术后营养科常规评估，制定个体化营养方案。术后回病房即刻检测血糖。糖尿病患者住院期间常规测空腹血糖和三餐后血糖，控制血糖在10 mmol/L以内。

2.12 预防恶心、呕吐

术前麻醉科进行恶心、呕吐风险筛查，高风险患者术中使用预防恶心、呕吐药物。术后常规止吐药物使用。如术后患者出现恶心、呕吐，呼叫APS小组排除阿片类药物副作用。

2.13 疼痛管理

2.13.1 疼痛评估：医院设计有疼痛评估记录单，ERAS患者术后Q4H评估静息痛，使用数字评定量表（numerical rating scale，NRS），BID评估活动痛。开展活动性疼痛护理实践有助于提高术后疼痛管理质量[9]。活动痛采用数字评定量表和功能活动评分（functional activity score，FAS）[9-10]相结合，由责任护士在协助患者执行康复活动时评估。疼痛控制目标是静息痛≦3分，活动痛＜C级，未达到镇痛目标，汇报APS。

2.13.2 镇痛方案：采用多模式预防性镇痛，术中使用非甾体类抗炎镇痛药物（NSAIDs）镇痛，术后常规使用NSAIDs药物3～5 d，包括选择性和非选择性的NSAIDs药物，根据患者情况选择。再配合电子镇痛泵的使用，通常使用吗啡、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等阿片类药物，采用Bolus Only模式作为补救镇痛措施。

2.13.3 镇痛管理：外科医师对手术切口进行选择，在切皮前或缝皮前实施0.75%罗哌卡因切口浸润麻醉，较大切肝标本在下腹部切口取出，术后常规开具NSAIDs药物。麻醉医师术前访视签署镇痛泵知情同意书，麻醉开始前通过静脉给予NSAIDs，部分患者手术开始前或手术结束时行超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP），手术结束配置并安装PCA泵。APS术后48 h内疼痛查房每天1～2次，并接受病房护士的疼痛On Call。

2.13.4 疼痛管理质控：疼痛管理作为护理敏感指标进行监控，主要包括入院时疼痛评估和疼痛≥4分的处理和再评估情况，每半年1次医院检查和科室自查。

2.14 肺康复

所有门诊确定入ERAS组的患者，导航护士指导患者在家进行预康复，包括戒烟戒酒、深呼吸、平步走或爬楼梯等。患者年龄＞60岁，常规胸片和肺功能检查。中重度通气功能障碍的患者或有呼吸道疾病的患者，呼吸治疗科进行会诊，制定肺康复计划，围手术期全程跟踪。术中麻醉医师行肺通气保护策略。

2.15 早期活动

康复科医师进行活动康复的全程指导。术前1 d和出院当日进行6 min步行测试，了解康复情况。患者手术回病房即开始活动，术后第1日晨起床行走。康复科治疗师评估患者情况，制定个体化活动方案，书写每日康复目标，目标量化可执行。家属赋能，协助患者完成康复计划。责任护士督促康复目标的完成。

2.16 液体管理

术中术后遵循目标导向性补液。术后责任护士每日监测体重，异常及时汇报。

2.17 腹腔镜肝切除特有并发症的防治

腹腔镜手术由于其特殊的手术方式，与传统开腹手术相比，有其特有的手术并发症，如气体栓塞，即腹腔内气体经肝静脉破口进入血液循环造成气体栓塞，危及患者生命。术中对于一些特殊患者（如高龄）可适当降低气腹压，术中定时检查血气。

2.18 出院标准

患者按此标准出院：能够自由活动，体温正常，无须补液治疗，正常饮食，口服镇痛药物能良好控制疼痛，器官功能良好，排气排便通畅，伤口愈合良好，无感染迹象。

2.19 审计

导航护士收集ERAS措施落实率、ERAS措施落实过程评价和临床结局、患者满意度、出院随访率、导航护士处理非常规事件情况等。

3 结果

3.1 临床结局

ERAS工作开展至今，共治疗管理腹腔镜肝切除患者700余例，与同期传统围手术期管理患者相比，住院时间明显缩短，费用降低，再入院率无明显差异，同时疼痛控制和恶心呕吐的情况明显改善。我们回顾性研究了2014年6月至2015年7月的腹腔镜肝切除患者数据，发现运用ERAS理念组的患者术后住院时间和费用明显降低[术后住院时间：（6.2±2.6）d vs（9.9±5.9）d；住院费用：45 201.3元 vs 52 287.3元），疼痛控制优于传统组[11]。随后的前瞻性随机对照研究显示，ERAS组术后住院时间、住院费用明显降低，术后并发症减少、并发症综合指数（the comprehensive complication index，CCI）明显减少[12]。根据临床实践，团队参与并制定了《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）》。

3.2 ERAS团队的工作成效

ERAS团队提升了加速康复外科的工作质量，共承担浙江省自然科学基金、浙江省卫生科技项目等，举办浙江省继续教育学习班，并吸引上千同道来院参观学习。2018年11月医院获得中华医学会外科学分会和麻醉学分会颁发的浙江省唯一的全国ERAS规范化培训及示范基地；由中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会、浙江省医学会微创外科学分会挂牌在浙江省各地市成立12个ERAS示范分中心、30个示范病房，我院作为培训交流基地，并承担培训参观任务。同时我院今年获得全国十家VTE防治优秀示范医院之一，团队也奉献了一定的力量。2019年1月我院成为浙江省加速康复专科护士培训基地之一，2019年8月完成第一批专科护士的培养。导航护士角色的建立，也提升了ERAS措施的落实率，解决了多例临床非常规事件和患者出院后的延续护理，促进了团队成员的有效合作，得到患者和ERAS团队成员的认可[7]。

4 讨论

4.1 ERAS措施的落实因医院工作基础和手术方式而异

ERAS工作不强求于所有指南或专家共识所推荐的措施都到位，也不能证实措施落实的越多越好。ERAS措施的落实应根据医院的实际情况而异，医院有多少基础，就做多少事。且不同的手术方式，落实的措施也不能千篇一律。比如肝硬化或老年患者的肝切除，ERAS措施应与普通患者有差异。Kehlet教授强调，ERAS工作的推行不能单纯以缩短住院时间作为有意义的指标，应首先做好，然后求快。其中5个措施是确定有效并推荐临床开展的[13]：（1）术前宣教；（2）开腹手术行硬膜外麻醉；（3）不常规留置胃管；（4）早期进食和早期活动；（5）避免液体过多或过少。

4.2 根据患者情况个体化落实ERAS措施

ERAS是一种理念，只要能减少患者应激和创伤，且符合该手术患者的措施就是ERAS理念的体现，不强求于每种措施都要落实到位，也不应死板地推行ERAS措施。比如术前2 h口服碳水化合物，不应纠结于如何做到术前2 h，只要缩短禁水时间，对患者都是有益的；还需要严格排查患者是否有胃肠动力障碍的情况；也不能确定糖尿病患者术前2 h不能服用碳水化合物。最近曾定芬等[14]的研究证实，术前口服碳水化合物不增加患者术后血糖，且带来很多益处。故专家共识和指南推荐的ERAS措施的具体落实，需要有更多的实践证据。

4.3 ERAS工作的推动要重视患者的感受

目前非常多的ERAS相关研究都在患者临床结局方面有积极效果的报道，但患者对ERAS工作整个的体验和感受报道相对较少。我们推行的工作是否是患者需要的，是否能将患者的主观感受与临床客观指标一样指导临床实践，非常重要。沈诚等[15]建议在ERAS评价指标中增加患者报告结局（patient reported outcomes，PROs），做更多的研究。

4.4 医院支持下的导航护士协调下的ERAS多学科团队合作有助于ERAS工作的有效开展

我院以这种完整的模式运行约3年多的时间，实践证明是有意义的。专业的事专人来干，给予患者精准化的照护，同时团队内成员间的衔接需要有专人协调，比如禁食和营养、疼痛管理、肺康复等工作，以及团队成员更换的同时如何保障ERAS措施的同质化，数据库的建立和资料收集、质量控制，都需要有专人负责。信息系统的支持和加速康复设备的完善，也非常重要，需要医院管理层的重视。

4.5 以点带面地影响医护人员的观念，推动加速康复工作更好地开展

临床一线医护人员对ERAS理念的认识非常重要，除了对医护人员进行相关教育，可以以点带面地影响，我院模式的运行很好地说明了这点。我院开展初期从1个医疗组1种手术方式开始推动ERAS工作，逐渐让临床一线医护人员体验到加速康复工作带来的益处，改变了他们的理念，并影响了其他组的医师和其他的手术方式，使患者的疼痛和术后康复得到重视。普外科整个ERAS理念的实践向前迈了一大步，这个作用非常突显，可以借鉴。

5 小结

综上所述，笔者认为，ERAS理念是医学人性化的表现，需要循序渐进地开展并普及。在大量的临床实践和经验积累过程中，我们制定了符合国情且具有邵医模式的腹腔镜肝切除术ERAS流程，并不断进行完善，也得到了国内外专家的认可。未来，我们将一方面提升团队的运作效率，落实ERAS的每项措施，保证临床数据收集的完整性；另一方面进一步探索ERAS措施中的细节问题，设计临床研究，获取高级别的临床证据，最终完善ERAS的流程和措施，为ERAS理念在临床的进一步应用实践作出贡献。