晚期肝癌2次破裂出血救治成功1例

朱晓红 张燕 梁栋 王全楚

患者，男，66岁，已婚，既往“高血压、乙肝”病史20余年，“糖尿病”病史10余年，多次因“肝炎后肝硬化、肺部感染”在我科住院治疗。于2018年4月30日第一次因“肝癌破裂出血”入院。查体：BP 80/60 mmHg，皮肤、巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏肋下3.0 cm可触及，剑突下5.0 cm可触及，质硬，有压痛，未触及结节，未闻及血管杂音，脾肋下未触及。移动性浊音(+)，肠鸣音活跃，6～8次/min。腹部CT提示：考虑肝肿瘤并瘤内坏死、出血；肝硬化；脾大；腹水；食管下段静脉曲张。因患者腹胀、腹痛明显，后行腹腔穿刺，腹腔抽出不凝血约1 000 mL，给予绝对卧床休息、吸氧、心电监护，加强补充血容量、补液、维持基本生命体征、抗感染、止血、保肝、营养支持及对症治疗，患者1周后症状缓解。2018年8月2日再次因腹胀、腹痛第2次入院。查体：神志清，皮肤、巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝肋下3.0 cm可触及，剑突下5.0 cm可触及，质硬，有压痛，未触及结节，未闻及血管杂音，脾肋下未触及。移动性浊音(+)，肠鸣音正常。腹部MRI提示：肝左叶、右叶占位性病变，首先考虑肝细胞癌；肝硬化；肝脏多发小囊肿；脾大、腹水。肝功能示：总胆红素 60.4 μmol/L、谷丙转氨酶 31 U/L、谷草转氨酶 62 U/L。血常规示：白细胞 6.48×109/L、血红蛋白 117 g/L、中性细胞比率 65.4%、血小板 143×109/L。于8月4 用力大便时出现上腹部钝痛，大汗淋漓，四肢湿冷，测血压 60/40 mmHg，急查血常规示：血红蛋白56.00 g/L、中性细胞比率83.11%、白细胞7.64 ×109/L、红细胞1.83×1012/L、血小板92.00×109/L、超敏C反应蛋白170.19 mg/L。肝功能示：总胆红素76.9 μmol/L、谷丙转氨酶109 U/L、谷草转氨酶94 U/L。降钙素原示：2.21 ng/mL。考虑肝癌再次破裂出血，给予绝对卧床休息、吸氧、心电监护，加强补充血容量、补液、维持基本生命体征、抗感染、止血、保肝、营养支持及对症治疗，3 d后病情稳定，治疗20 d病情缓解，内出血停止，未再引流出腹水，办理出院。

讨论肝癌破裂出血的因素有很多，可能是单一因素的结果，也可能是多种因素共同作用的结果。原发性肝癌出现破裂出血的患者中大部分是进入晚期的病例，发生往往较突然，出血量往往较大，病情进展迅速，如果不能得到正确的诊断和有效的治疗，预后往往不良[1]。因此诊断一旦明确后应立即进行治疗。根治性肝癌切除虽然止血和去除病灶效果都确切，但是手术的创伤大，术后并发症发生率高[2]。由于肝癌破裂出血会导致休克，外加麻醉、手术创伤、应激等的多重打击，患者的肝脏及肾脏需要承受的负荷很重，临床常有出血虽被控制，术后患者却迅速出现凝血功能障碍、黄疸及大量腹水，最终死于肝肾功能衰竭[3]。临床实践证明，肝癌破裂并不是急症手术切除的绝对禁忌证，肝部分切除不但止血比较彻底，还切除肿瘤达到治疗目的，是首选的治疗方法之一。对全身情况较差，特别有较严重肝硬化病史，肝功能 Child C 级患者，采用介入或非手术治疗更为合理。

因该患者处于Child C 级，同时家属拒绝手术治疗，既往有“高血压”、“糖尿病”病史多年，全身状况较差，故给予内科保守治疗。