免疫联合治疗在肝细胞癌中的研究进展

康帅 刘莉

原发性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)在各种恶性肿瘤中排名全世界第六大发病率及第三大致死率[1]，每年有超过80万的新发病例数。其中，肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma， HCC)又占据原发性肝癌患者比例的75%到85%，由于早期肝癌的症状及体征多不典型，相当一部分患者在确诊时已进入疾病进展期，丧失了肝占位切除术或肝移植术等根治性治疗。而针对不可切除肝细胞癌(unresectable hepatocellular carcinoma, uHCC)的治疗手段则相对比较有限。

近年来，随着免疫检查点作用机制研究的深入，免疫治疗在多种恶性肿瘤的治疗中显示出了巨大的潜力。免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，CPI)发挥其抗肿瘤作用的主要作用机制为通过抑制肿瘤细胞为避免被人体免疫系统清除而过度表达的免疫检查点分子的活性，从而重新激活T细胞对肿瘤细胞的免疫活性。CPI在HCC的研究中同样显示出了光明的前景。抗PD-1抗体纳武单抗(Nivolumab)得益于针对肝癌的II期临床试验(CheckMate 040)的结果[2]，已于2017获批作为针对索拉非尼治疗失败的uHCC患者的二线治疗。此外，抗CTLA-4的抗体在HCC治疗相关临床试验中亦取得了良好的成绩，并有望在未来获得HCC治疗的适应证。

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虽然在各项临床试验中，免疫治疗对抗HCC取得了令人惊喜的成就，但我们仍需注意到，免疫治疗的单药治疗方案通常效果有限，仍有大约30%～40%患者在使用单药治疗方案后疾病持续进展。CPI和其他药物联合治疗HCC的策略正在积极探索中。本文系统梳理目前免疫治疗与其他治疗手段的联合策略在肝细胞癌治疗领域的研究进展。

一、免疫检查点抑制剂联合

在CPI用于HCC的联合治疗中，抗PD-1/PD-L1抗体与抗CTLA-4抗体联用是目前最常见的策略。既往研究结果表明，CD8+T淋巴细胞是刺激肿瘤免疫的必要因素。因此当肿瘤环境中缺乏CD8+T淋巴细胞时，无论是否抑制PD-1/PD-L1通路均不能刺激肿瘤免疫产生。然而，同时使用抗CTLA-4抗体可以对B7-CTLA-4通路进行阻断，导致淋巴结中活化的CD8+T细胞增殖并向肿瘤组织浸润，从而增强了抑癌作用。此外，抗CTLA-4抗体可以通过抑制Treg细胞上表达的CTLA-4分子来增强CD8+T细胞的免疫活性[3]。目前针对肝细胞癌亦有数项联合用药的临床试验进行中。

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(四)Camrelizumab联合阿帕替尼 Camrelizumab(SHR1210)是一种抗PD-1抗体，与选择性作用于VEGFR-2的酪氨酸激酶抑制剂阿帕替尼(Apatinib)联合治疗HCC的Ⅰ期临床试验目前已公布[10]。试验共纳入18例HCC患者，有效率为38.9%，中位无进展生存期为7.2个月。不良反应是可控的，只有一例患者因与治疗相关的3级高胆红素血症而停止治疗。

二、免疫检查点抑制剂联合分子靶向药物

肿瘤的局部治疗有望影响肿瘤的微环境，增强CPI的疗效。此外，它有望通过刺激肿瘤相关抗原和新抗原从肿瘤细胞释放到血液中来提高治疗效果[11]。通过一些动物实验又发现，当肿瘤组织受到放射线照射后，DC细胞产生的干扰素-β会大大增加，极大地促进T淋巴细胞向肿瘤组织的聚集。因此，辐射通过对肿瘤微环境的影响，共同增强了肿瘤的免疫原性，使得肿瘤组织由“冷肿瘤”状态转化为“热肿瘤”状态，从而改善了肿瘤组织对免疫治疗的反应[13]。

(一)帕博丽珠单抗联合MTAs 2018年在ASCO公布了一项评估仑伐替尼联合帕博丽珠单抗联合治疗uHCC的耐受性和安全性1b期开放性单臂多中心研究(KEYNOTE-524)的研究结果[6]。研究共纳入30例患者。在数据截止时， ORR为42.3%。第二次评估至少在初始缓解后四周进行，经证实的ORR为26.9%。平均PFS持续时间为9.7个月。目前该研究已计划纳入大约94例患者到第2部分扩充队列中。

(一)纳武单抗联合伊匹单抗 目前基于纳武单抗联合伊匹单抗对比纳武单抗单药用于治疗uHCC的探索仍处于临床试验中，其主要研究终点为评估联合用药的安全性及耐受性。还有两项临床研究针对可切除HCC或潜在可切除的HCC患者以探索肝肿瘤切除术前联合用药是否可改善患者总体预后。此外，还有一项台湾开展的临床研究探索联合用药作为新辅助治疗手段用于uHCC，主要研究终点则为客观缓解率(Objective Response Rate, ORR)。

(一)免疫检查点抑制剂联合RFA/TACE 临床试验结果显示，消融联合曲美木单抗治疗晚期HCC，在有效控制原发病灶的同时，能够增加远处未治疗病灶内细胞毒T淋巴细胞的聚集，并增加未治疗病灶对治疗的客观反应以及反应持续时间[12]。入组的患者每隔4周给药曲美木单抗一次，并于第36天开始局部治疗。该试验共纳入了32例HCC患者，未观察到剂量相关的毒性。在19例可评估的患者中，有5例(26.3%)在消融或TACE治疗区域以外获得了疾病缓解。1例患者在治疗开始后8周出现肿瘤生长，但随后肿瘤迅速消退。中位无疾病进展生存期为7.4个月，中位生存期为12.3个月。

(三)阿特珠单抗联合MTAs 贝伐珠单抗是一种重组人源化单克隆IgG1抗体，可高效结合VEGF并防止其与肿瘤血管内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合，进而精准抑制肿瘤血管内皮细胞增殖和肿瘤血管的新生。HCC则恰好是富血管性肿瘤，因此抗PD-1抗体与贝伐珠单抗的联用被认为颇有前景。阿特珠单抗联合贝伐珠单抗用于初治的晚期或转移性HCC患者的Ib期研究结果目前已在2018年的ASCO大会公布[7]，入组患者接受阿特珠单抗 (1200 mg)联合贝伐单抗(15 mg/kg)每3周一次的治疗。中位随访 10.3个月后，23例疗效可评估的患者中有 15 位 (65%) 观察到疾病缓解，并且在所有的亚组中均观察到了缓解(病因学、人种及是否有血管侵犯/肝外转移等)。基于以上优异数据，美国FDA已授予阿特珠单抗与贝伐珠单抗联合疗法的突破性疗法认定，用于晚期或转移性HCC患者的一线治疗，目前更大的Ⅲ期研究在开展中[8]。然而， 2018年ESMO会议上报告了最新结果(研究已纳入73例可评估的患者)[9]，ORR大幅降低：调查人员评估为32%，独立评估为27%，大大低于ASCO 之前报告的65%的ORR。应答率下降的一个主要因素是大血管侵犯(MVI)和/或肝外扩散(EHS)患者的比例从65%(ASCO 2018)上升到88%(ESMO 2018)。ESMO资料显示，MVI和/或EHS阳性的患者治疗有效率为28%，而MVI和EHS均为阴性的患者有效率为63%。由此看来，与中期肝癌相比晚期肝癌的确是一个对系统治疗反应较差的亚组。但有趣的是，根据ASCO公布的结果，MVI和/或EHS阳性的患者有效率为73%，而MVI和EHS均阴性的患者的有效率为50%。这些数字显示了与ESMO结果相反的模式，也需要更进一步的随访结果来进行更深层次的分析和理解。

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(二)度伐单抗联合曲美木单抗 度伐单抗(Durvalumab) 和曲美木单抗(Tremelimumab)分别是抗PD-L1及抗CTLA-4 的免疫检查点抑制剂，其联合用于uHCC患者的I期及II期临床试验的部分结果于2017年在美国临床肿瘤学会(The American Society of Clinical Oncology, ASCO)年会公布[4]。I期临床试验共招募了40例患者，截止到数据发表共有7例患者被确认为疾病缓解(均为部分缓解)，而疾病控制(完全缓解+部分缓解+疾病稳定)时间超过16周的患者总共23例，占到了总研究队列人群的57.5%，同时没有预期之外的不良事件发生。这表明了双药联用具有长时间控制病情不进展的作用，可令患者长期从治疗中获益。目前评估二者联用作为一线治疗对比索拉非尼治疗uHCC的III临床试验正在进行中，预计在全球15个国家开展，共计入组1 200例患者。这一研究被命名为喜马拉雅研究(HIMALAYA)，也寓意希望征服肝癌这座癌症顶峰。

三、免疫治疗联合局部治疗

HCC与其他恶性肿瘤最大不同的一点是，系统治疗的选择极其匮乏。目前国内外指南推荐可用于HCC系统治疗的分子靶向药物(Molecular Targeted Agents, MTA)仅索拉非尼和仑伐替尼。尽管如此，MTAs对于晚期肝癌患者的生存获益十分有限(索拉非尼对比安慰剂仅使总生存期提高了3个月)。而当CPIs与MTAs联合使用时，则有望发挥协同作用。既往研究结果表明， 血管内皮生长因子的VEGF/VEGFR通路可以参与到肿瘤微环境免疫状态的调节[5]，VEGF的释放可以引起肿瘤微环境的免疫抑制状态改变，促进调节性T细胞的增殖与分化。在抗血管生成药物联合PD-1/PD-L1的前提下，可以通过阻断VEGF通路实现血管正常化使淋巴细胞更多的传输到肿瘤部位，还可以解除对肿瘤微环境的抑制以便达到更好的疗效。因此免疫检查点抑制剂与抗VEGF抗体或多激酶抑制剂(包括抗VEGF)的联合应用已成为一种非常有希望的研究方向。

(二)纳武单抗联合MTAs 索拉非尼联合纳武单抗作为一线方案治疗不可切除、局部晚期或转移性HCC的临床试验仍在招募患者中，研究的主要终点为最大耐受剂量(maximum tolerated dose, MTD)和ORR。卡博替尼在2018年被FDA批准用于晚期肝癌的二线治疗。而作为CheckMate-040研究的一部分，卡博替尼和纳武单抗的联用主要用于对比是否比单药有效。目前该研究仍在进行中。除了探索双药联用在uHCC癌患者中的疗效，目前一项评估卡博替尼联合纳武单抗是否可作为术前新辅助治疗用于治疗局部进展的可切除HCC临床试验正在进行中，其试验结果有待进一步公布。

(二)免疫检查点抑制剂联合放疗 目前有一项评估选择性内照射治疗(SIRT)联合纳武单抗用于HCC患者的安全性及抗肿瘤活性的II期临床研究正在进行当中。在这项研究者，SIRT将以微球的形式置入单个病灶中。放疗3周后，纳武单抗以IV方式每两周用药一次(240 mg)。目前该研究仍在患者招募中。

四、免疫治疗联合化疗

既往单用化疗对于肝癌患者的疗效欠佳，后来进行的Ⅱ期临床试验中发现以奥沙利铂为主的化疗方案可以改善肝癌患者的OS。一项多中心Ⅲ期临床试验(EACH研究)的中国亚组结果显示， FOLFOX4方案能改善晚期肝癌患者的肿瘤局部控制和总生存期[14]。以奥沙利铂为主的化疗方案联合免疫是进一步提高免疫系统杀伤肿瘤能力的新策略。目前Camrelizumab联合FOLFOX4方案用于治疗晚期肝癌的II期临床研究正在进行。该研究的主要目的是观察和评价Camrelizumab联合FOLFOX4方案治疗晚期肝癌的安全性及耐受性。这一联合疗法的后续研究值得期待。

五、免疫联合治疗面临的挑战及展望

自从免疫检查点抑制剂被引入到肝癌治疗领域以来，开发新的肝癌标准治疗方法的热情一直在快速增长。目前而言，免疫联合治疗在HCC中取得了一定的成就，免疫联合疗法可以使部分HCC患者获得持久的应答。但其所面临的挑战与目前治疗中所存在的挑战有很多。

第一，如何确定最佳联合治疗方案。例如仑伐替尼对于治疗其他肿瘤时均使用最大耐受剂量。但是HCC患者预后相对较差，用药需考量患者肝功能情况，因此在肝癌的研究中通常剂量较小。因此对于联合治疗是否必须采用最大耐受剂量仍然是一个值得探索的问题，寻求最佳有效剂量也是未来需要不断探索的方向。第二，前述的联合治疗模式在应用到治疗HCC时客观缓解率相比其他肿瘤较低。因此，如何通过生物标记物甚至液态活检筛选能够从联合治疗中获益的最佳人群应是未来的研究方向之一。第三，如何降低不良反应发生率。一般而言，联合治疗不良反应发生率要高于单药治疗，在之前报道的临床研究中，三到四级不良反应的发生率大多在60%～70%之间。未来亦需要花费更大的精力在免疫联合治疗不良反应的管理上。

如上所述，免疫联合治疗可能在不久的将来在治疗肝癌方面带来重大创新。在进一步了解联合治疗的作用机制的基础上，我们希望，肝癌免疫生物学知识的进一步积累将继续促进肝癌患者更有效的治疗方法的发展，并克服相关的未决问题。