免疫治疗所导致的肝脏损伤

赖荣陶

本专题中，来自FDA的Rosenberg教授首先明确了免疫治疗肿瘤或自身免疫疾病过程中的免疫概念，尤其是免疫耐受如何被打破，在肝脏中占主导地位的免疫反应就是免疫耐受。耐受在自然界中常见，一些研究也表明耐受存在肝脏特异性。来自多伦多大学的Uetrecht同样肯定大多数特异质性药物性肝损伤(IDILI)由免疫介导。在特殊环境下，肝脏的免疫应答由许多不同类型的细胞参与，次级淋巴组织，如淋巴结和脾脏在抗原提呈细胞和T细胞之间会发生相互作用，形成的复合物不能在体外复制。因此，需要非常严谨的动物模型设计以模拟人类特异质性DILI的机制研究。复制一个特异质性DILI动物模型仍然存在巨大挑战。免疫检查点抑制剂在特定类型的肿瘤中有效，联合小分子化学治疗药物在特定肿瘤患者的治疗中疗效显著。然而，这种联合常常与严重甚至致死性DILI风险相关。他们用检查点抑制剂联合抗CTLA-4治疗PD-1敲除动物模型，该模型从测试的9种药物中遴选出来，从吡格列酮中选出曲格列酮，从安托卡朋(EntaCapone，一种儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂)中选出托卡朋(tolcapone)，这个模型看似能预测IDLIL的发生，但说它是较好的预测模型为时过早。体内实验显示适应性免疫应答导致严重的药物性肝损害，例如在阿莫地喹(amodiaquine)中，CD8+T细胞耗竭有保护作用，与人类IDLIL组织学特点相似。值得注意的是用免疫检查点抑制剂治疗的部分患者和动物能出现固有免疫应答，但仍然不能激发显著的适应性免疫反应。他们发现阿莫地喹和奈伟拉平(nevirapine，抗HIV药物)也是如此。例如，用奈伟拉平治疗野生型C57BL/6小鼠3 d能导致脾脏的炎症应答，血清S100A8/9增加。

来自Kansas医学中心的Hartmut具体讲述了免疫介导的DILI通路。DILI通常分固有损伤和特异质性损伤两种形式。导致固有型DILI的药物在大多数情况下涉及反应性代谢物和蛋白质加合物的形成，氧化应激和线粒体损伤。产生的细胞坏死导致损伤相关分子模式(DAMPs)释放，包括HMGB1、mtDNA、核DNA片段和ATP。 DAMP通过巨噬细胞激活toll样受体介导促炎因子的产生。产生的细胞因子和趋化因子将嗜中性粒细胞和单核细胞募集到肝损伤处。尽管招募这些先天免疫细胞以去除坏死细胞碎片以利于细胞恢复，但在一定条件下，这些细胞可进一步加重损伤。广泛的蛋白质加合物和潜在抗原释放到循环中，但大多数这些药物不会引发任何适应性免疫反应。因此，固有型DILI涉及急性药物诱导的细胞死亡，导致先天免疫反应，同样可能造成更多的损伤。相反，特异质性DILI的发作通常延迟，引发适应性免疫反应。半抗原假说假设服用可疑药物后通过形成反应性药物代谢物产生蛋白质加合物，被抗原呈递细胞(APC)呈递给主要组织相容性复合物(MHC)上的T细胞，然而若要激发免疫应答，需要存在进一步的共刺激信号(危险假设)。药物暴露后细胞释放的DAMP可激活APC以表达B7，绑定T细胞上的CD28以激活它们。这些危险信号的产生可能取决于药物代谢和细胞内信号传导事件包括内质网应激，线粒体损伤或BSEP抑制。然而，DAMP还可以激活先天免疫系统，产生的炎症介质可能有助于免疫细胞激活。尽管有大量证据表明药物可能诱导免疫性肝损伤，但大多数患者能够适应，并未进展为严重肝损伤。更多最近的数据表明，这种免疫耐受可能与骨髓来源的抑制细胞扩增有关，抑制T细胞反应或增强PD-1的表达以及T细胞上的CTLA-4(T细胞活化的负调节因子)。

来自华盛顿大学医学院的Matthew教授指出免疫检查点抑制剂引起的肝损伤在临床实践中越来越多，并且由于临床肿瘤患者应用人群的扩大，未来几年发病率可能会进一步上升。由针对自身抗原的免疫耐受被打破从而驱动组织损伤称为免疫相关不良事件(irAE)。肝脏组织学上irAEs表现为全小叶的肝炎，孤立的中央区带状坏死，肉芽肿性肝炎和其他形式的组织损伤。浸润细胞主要是淋巴细胞和偶见的嗜酸性粒细胞。与典型的自身免疫性肝炎(AIH)不同，浆细胞浸润并不明显。免疫组织化学染色显示大量CD8+T淋巴细胞和极少量的CD4+细胞或CD20+B淋巴细胞。大量CD8+细胞毒性T淋巴细胞与CD3+/ CD20+及CD4+/ CD8+比率相比较有助于区分irAE和其他肝损伤(例如，AIH、IDILI)。 irAE的另一种肝胆表现在临床上与硬化性胆管炎(PSC)相似，表现为胆汁淤积酶的升高、弥漫性胆管壁增厚及胆管扩张。通过肝外胆管内镜活病理组织可见淋巴细胞浸润，肝组织检查也可见类似于原发性胆汁性胆管炎(PBC)的严重淋巴细胞性胆管炎。irAE是先前无症状或无临床肝脏疾病基础上发生，肿瘤免疫治疗后出现肝损，诊断同样具有挑战，需要密切的临床与病理相鉴别。

美国FDA的Wang等讨论了DILI与免疫细胞或肝细胞相关的分子靶点，药物诱导的肝毒性机制是药物开发的主要障碍之一。虽然大多数研究都集中在药物直接肝细胞毒性，最近的临床和实验证据表明免疫系统在药物诱导的肝毒性中起关键作用。机制研究发现黑色素瘤(BRAF)抑制剂和(或)抗CTLA4抗体诱导的肝毒性增加，特别是联合治疗在几乎所有接受治疗的患者中都有可能诱导严重肝毒性。BRAF抑制剂维莫非尼(Vemurafenib)通过诱导细胞凋亡以及抑制PI3K/AKT激活的信号通路导致肝细胞损伤。此外，维莫非尼还能增强T细胞活化和细胞因子的产生从而影响多种T细胞信号传导途径，加重肝损。这些数据表明维莫非尼和(或)CTLA4联用，通过对肝细胞的直接作用以及对免疫细胞活化的间接作用诱导肝损伤。

总之，以上的这些研究为免疫细胞影响药物诱导肝毒性提供了新的视角，同时也提出了药物性肝毒性中免疫细胞和肝细胞发挥群体效应的假说。