妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结切除手术的研究进展

魏彩平 王健理 杨 岚 陈煜岊 姚德生

(1 广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科，南宁市 530021，电子邮箱：alym41@hotmail.com；2 广西柳州市人民医院妇科，柳州市 545000)

【提要】 腹膜后淋巴结转移尤其是腹主动脉旁淋巴结转移是影响妇科恶性肿瘤预后的重要因素之一，因此，腹主动脉旁淋巴结有无转移的评估具有重要意义。腹主动脉旁淋巴结切除术是判断腹主动脉旁淋巴结有无转移的金标准，可有效减少肿瘤复发和转移，利于判断患者预后。本研究将从腹主动脉旁淋巴结切除术的必要性、手术方式及切除范围等方面进行综述。

腹主动脉旁淋巴结切除术(para-aortic lymphadenectomy，PAL)为妇科恶性肿瘤手术中非常重要且较为复杂的一种术式，其临床治疗价值一直存在争议，部分学者在肯定该手术方式能给患者带来生存益处的同时，更担心其术后并发症的发生，包括周围血管损伤、肠管损伤、乳糜漏等。本研究将从PAL的必要性、手术方式及切除范围等方面进行综述。

1 PAL手术的必要性

1.1 子宫内膜癌 子宫内膜癌目前采用2009年的国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)手术病理分期，将盆腔淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移分别分为ⅢC1期、ⅢC2期。术前评估有无淋巴结转移主要依靠影像学检查，如B超、CT、核磁共振及正电子发射计算机断层显像等，但术前影像学检查和术中病理学检查判断淋巴结转移的假阴性率较高[1]。王良等[1]发现，增强CT、增强MRI及B超诊断舌癌转移性淋巴结的灵敏度分别为31.9%、38.3%和50.1%，特异度分别为87.6%、90.5%和90.5%，准确率分别为70.4%、74.3%和78.3%。术中根据肉眼观察淋巴结有无增大来判断其有无转移亦存在一定的误差。Boran等[2]研究了700例术中实行淋巴结切除的子宫内膜癌患者，发现转移的腹主动脉旁淋巴结很小，其平均直径仅有6.8 mm，故术中仅依靠肉眼判断来进行选择性淋巴结切除并不准确，真正的转移性淋巴结容易被遗漏。2015年更新的美国国立综合癌症网络指南指出，所有子宫内膜癌患者都应该进行系统的盆腔淋巴结清扫以明确肿瘤分期，这也为治疗方案的选择以及评估预后提供可靠依据。也有部分学者主张只要是子宫内膜癌分期手术，都应该行系统性盆腔淋巴结切除术及PAL。PAL能够避免转移性淋巴结的遗漏，提高判断分期的准确性。但仍有学者亦持相反的观点，Chiang等[3]指出，子宫内膜癌患者盆腔淋巴结阴性时，出现腹主动脉旁淋巴结阳性的概率只有1.2%，因此PAL的必要性仍存在争议。

1.2 宫颈癌 宫颈癌目前采用2009年FIGO临床分期，但主观性强，准确性受多种因素影响，如患者的肥胖程度及检查者的经验等[4]。2016年有学者提出了一个新的宫颈癌评分分期系统—手术病理评分系统[5]，该评分系统主要是将淋巴结有无受累纳入宫颈癌FIGO分期，表明宫颈癌手术中淋巴结切除的重要性。临床上宫颈癌患者若伴有腹主动脉旁淋巴结转移风险，如ⅠB1期子宫颈癌肿瘤直径>3 cm、ⅠB2～ⅡA期以及骼总淋巴结已发生转移，手术前影像检查或术中探查发现肿大淋巴结，则需行PAL。葛阳清等[6]发现，ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌患者行宫颈癌根治术时切除腹主动脉旁淋巴结，能有效延长患者生存期，减少复发率。另外有学者[7]认为，采用PAL治疗ⅠB2/ⅡA2期宫颈癌患者，可以提高无瘤生存率，降低远期复发率。曾威等[8]指出，PAL能够减少宫颈癌患者肿瘤负荷，降低抑制性肿瘤抗原的产生，阻断原发病灶继续淋巴转移的可能性，利于提高手术后放化疗的疗效。Vandeperre等[9]回顾性分析了ⅠB2～ⅣA期局部晚期宫颈癌患者的临床资料，发现腹主动脉旁淋巴结的转移率约为8%，而且腹主动脉旁淋巴结的转移明显影响患者总生存率。以往的观点普遍认为宫颈癌伴腹主动脉旁淋巴结的转移可采用同步放化疗进行治疗，但Boughanim等[10]的相关研究提出经同步放化疗后，仍有8%腹主动脉旁淋巴结为阳性，提示同步放化疗不足以根除腹主动脉旁淋巴结的转移，仍需要采取手术治疗。

1.3 卵巢癌 卵巢癌早期往往无明显临床症状，大部分患者确诊卵巢癌时已处于晚期，并伴有淋巴结的转移[11]。化疗药物能够到达腹膜后淋巴结的剂量很少，常规化疗对转移的淋巴结作用有限，因此系统的淋巴结清扫对于卵巢癌患者十分必要。有学者认为应该在卵巢癌肿瘤细胞减灭术时行PAL，可最大限度地清除病灶，提高癌细胞对化疗药物的敏感性[12]。杨菁等[12]和张雯雯等[13]的研究显示，行PAL治疗的卵巢癌患者3年、5年生存率均明显提高，提示PAL能显著改善卵巢癌患者的预后。有部分卵巢癌患者在PAL术后的疾病分期有所改善[13]，因此为排除隐匿的卵巢癌进行PAL非常有必要。

2 PAL的切除范围

2.1 子宫内膜癌 目前子宫内膜癌PAL切除范围仍存在争议。子宫体有两条淋巴引流途径：一条是沿着子宫动脉到达盆腔；另一条是沿着卵巢血管到达主动脉旁的肾动脉水平。Chan等[14]的研究提示淋巴结切除的数目越多，子宫内膜癌患者的生存率越高。有学者发现有淋巴结转移的子宫内膜癌患者中有10%转移至腹主动脉旁淋巴结，且约47%的腹主动脉旁淋巴结在肠系膜水平之上[15]。有学者[16-17]指出，PAL切除范围的上界应达到肠系膜下动脉之上，至肾血管水平。熊煜[18]报告指出，高位PAL术能够明显改善子宫内膜癌患者的预后，降低患者术后淋巴结转移率，提高患者生存率。因此，子宫内膜癌全面分期术中系统的淋巴结清扫应当包括盆腔淋巴结清扫和PAL，并且PAL的上界应达到高位腹主动脉旁淋巴结区。

2.2 宫颈癌 宫颈癌是否行PAL、如何规范宫颈癌PAL的切除范围，成为近几年的研究热点。基于肿瘤局域淋巴结的引流规律，有学者提出了前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)概念，将肿瘤区域淋巴引流第一站称为SLN。宫颈癌SLN的相关研究提示，所有腹主动脉旁周围的SLN都处于肠系膜下动脉以下水平[19]。Ouldamer等[20]指出，宫颈癌患者盆腔淋巴结阴性时很少发生腹主动脉旁淋巴结转移，转移率约为1.09%，而且肠系膜下动脉以下水平腹主动脉旁淋巴结阴性时，肠系膜下动脉以上腹主动脉旁淋巴结阳性率仅为1.36%，因此PAL清扫范围的上界建议限定在肠系膜下动脉水平。但另一些学者认为，对于有指征行PAL的宫颈癌患者，应将切除水平升至高位腹主动脉旁淋巴结，以保证切除更多的淋巴结[20]。

2.3 卵巢癌 卵巢癌患者的淋巴结转移可通过多种途径，一部分首先经盆腔淋巴结后再转移至腹主动脉旁淋巴结，另一部分沿着左卵巢血管走行的淋巴结直接转移到左肾门区。故部分卵巢癌患者的盆腔淋巴结未发生转移，而肾门区或腹主动脉旁较高的位置已有淋巴结转移。Chang等[21]报告的12例卵巢癌腹主动脉旁淋巴结转移病例中，有6例为左肾静脉下淋巴结转移。黄晓兰等[22]报告56例卵巢癌患者中腹膜后淋巴结转移率为46.43%，其中同时有腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结转移的占33.93%，单纯腹主动脉旁淋巴结转移的占5.36%，单纯盆腔淋巴结转移的占15.38%，单纯腹主动脉淋巴结转移的占39.29%，而左肾静脉水平淋巴结转移占腹主动脉旁淋巴结转移的40.91%。由以上研究可知，在卵巢癌手术时PAL切除范围至少要达到肠系膜下动脉水平。

3 PAL的手术方式

PAL的手术方式包括开腹手术及腹腔镜手术。杨纪实等[23]研究了腹腔镜下行PAL治疗子宫内膜癌的应用价值，结果表明腹腔镜组患者切除淋巴结的数目与开腹组无明显差异；与开腹组相比，腹腔镜组患者腹主动脉旁淋巴结切除的出血量更少、手术后肛门排气时间更早、手术后的住院时间更短，因此提示腹腔镜下PAL安全可行，优于传统开腹手术。对于卵巢癌患者，标准的手术方式是开腹分期手术，但近年来应用腹腔镜对早期卵巢癌患者进行分期手术，对手术后病理确诊的卵巢癌患者进行腹腔镜下补充分期手术，以及对卵巢癌晚期患者采取腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的可行性评估与分层治疗，均已得到大多数学者的认可。赵鲁文等[24]和卢艳等[25]比较了早期卵巢癌腹腔镜全面分期手术和开腹全面分期手术的疗效，发现腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术的创伤小，患者恢复快，与开腹全面分期手术相比远期效果差别不大。Lee[26]的研究指出，腹腔镜下PAL是卵巢癌以及子宫内膜癌的一个重要分期手术。腹腔镜在卵巢癌的诊治和分期手术中具有很重要的作用，尤其是在肿瘤细胞减灭术可行性的预测等方面具有明显优势[27]。

PAL根据手术的入路不同可分为腹膜外PAL和腹腔内PAL。目前腹膜外PAL已逐渐在妇科恶性肿瘤手术领域中开展，成为近几年的研究热点。Akladios等[28]研究不同入路腹腔镜PAL的妇科肿瘤患者后发现，腹膜外PAL组的手术时间更短，但是腹腔内PAL切除的淋巴结数目更多，并且对于手术中的并发症处理更容易。Morales等[29]发现腹膜外PAL的手术时间及住院时间短，妇科恶性肿瘤患者恢复快，且收集的淋巴结数目更多，对于需行腹主动脉旁淋巴结切除的患者，腹膜外PAL可代替传统的腹腔内PAL。由以上可知，PAL的优点是可避免腹腔内操作，尤其是对可能存在盆腹腔严重粘连的患者，腹膜外手术入路为极好的手术方式，同时PAL可降低对盆腹腔肠管的刺激，明显降低术后肠道功能恢复异常和术后盆腹腔粘连的发生率。

4 PAL的手术并发症、预防及处理

PAL的切除范围上界为肾动静脉，下界为腹主动脉分叉，两侧有卵巢动静脉及输尿管、双肾，前后有肠管及血管、神经组织。因腹主动脉旁淋巴结的解剖位置较高、较深，邻近组织和脏器较多且复杂，术野暴露充分比较困难，因此术中周围脏器损伤风险高，很大程度地增加了手术并发症的发生率。PAL主要并发症有血管损伤、周围脏器损伤、淋巴液外漏、淋巴囊肿形成以及其他并发症(静脉血栓、感染、穿刺孔部位转移、盆腔粘连等)[30]。冯思芳等[31]研究发现，采用开腹手术治疗妇科恶性肿瘤患者的术后并发症发生率为22.22%，而采用腹腔镜手术联合腹主动脉淋巴结清扫治疗的术后并发症发生率仅为8.89%。Kavallaris等[32]研究表明，采用PAL治疗的104例妇科恶性肿瘤患者总并发症发生率为7.6%，其中术中并发症发生率为4.8%，术后并发症发生率为2.8%。

综上所述，PAL与妇科恶性肿瘤的手术分期、治疗方式及疗效评判、预后评估等密切相关，是评估腹主动脉旁淋巴结有无转移的重要标准。然而腹主动脉旁淋巴结的解剖结构复杂，导致PAL手术难度大、风险高，妇科肿瘤医师要严格掌握PAL的手术指征，熟悉手术相关区域的血管、神经、淋巴及周围脏器等解剖结构，尽可能提高患者术后生存时间和生存质量。