妊娠期子宫破裂高危因素的研究进展

李咪琪，黄素芳

子宫破裂（uterine rupture）是指子宫体或子宫下段于妊娠期或在分娩中发生的破裂，为产科极为严重的并发症，其发病率较低，但产妇和围生儿死亡率高，是衡量一个地区产科质量的重要标准之一。瘢痕子宫是子宫破裂的主要危险因素之一。剖宫产、人工流产都可导致瘢痕子宫。二胎政策的全面放开后，许多瘢痕子宫的妇女选择再次妊娠，增加了子宫破裂的风险。此外，无瘢痕子宫破裂的发生率约为1/15 000～1/8 000[1]，因其影响因素纷繁复杂仍旧不容忽视。

子宫破裂可对产妇及围生儿造成一系列严重并发症，包括产妇产后出血、子宫切除，新生儿出生后脑出血、脑室周围白质软化症、癫痫发作以及死亡等[2]。对子宫破裂危险因素进行探讨，保证围生期母胎健康与安全刻不容缓。而目前国内对于子宫破裂高危因素的研究较少，大多是对分娩时或分娩后子宫破裂进行研究，妊娠期子宫破裂的相关研究几乎没有。故本文对国内外分娩前子宫破裂高危因素的研究进行综述，并对妊娠期子宫破裂的筛选、评估提出建议，旨在预防子宫破裂，早发现、早诊断并且及时采取措施，保障母胎健康与安全。

1 流行病学概述

1.1 发生率近年来随着医学技术的提高，全球子宫破裂的发生率尚不明确。但在北欧国家，比利时子宫破裂发生率为3.6/10 000，荷兰为5.9/10 000[3]。在发展中国家，巴基斯坦子宫破裂发生率为14/10 000[3]。而非洲相关研究显示，喀麦隆子宫破裂发生率为40/10 000[4]，乌干达为76/10 000[5]。各个国家和地区子宫破裂的发生率不同可能与医疗资源及技术条件的差异性有关；同时，各项研究样本量的不同，导致在统计学上也有微小的差异。

1.2 死亡率子宫破裂导致产妇和围生儿的死亡率都较高。非洲地区埃塞俄比亚的围生儿死亡率高达95%，产妇死亡率为2%[6]；乌干达产妇和围生儿死亡率分别为10.34%和12%[5]，喀麦隆分别为66%和6%[4]。欧洲地区比利时的一项研究显示，围生儿死亡率为11.7%，但产妇无死亡[7]。

2 子宫破裂的影响因素

2.1 剖宫产所致瘢痕子宫世界卫生组织（WHO）调查显示，剖宫产后子宫破裂的发生率为1%，非剖宫产为0.006%。对全球159个国家的调查表明，全球剖宫产率平均为15.5%，其中剖宫产率最低的国家为尼日尔（1.4%），最高的是巴西（55.6%）[8]。而我国剖宫产率近年来居高不下。2010年WHO在亚洲9国的研究显示，中国的剖宫产率高达46%，居亚洲首位[9]。Li等[10]研究表明，2008—2014年我国剖宫产率年均升高1.0%，有800个区县的剖宫产率高于50%。剖宫产导致子宫破裂的主要原因如下。

2.1.1 前次剖宫产的切口类型及位置剖宫产的切口位置一般在子宫下段，但如果选择在子宫体部或与下段交界处，缝合时易出现上下缘解剖对合不良而影响愈合，增加子宫破裂发生的风险[11]。剖宫产切口方式包括横切口、纵切口、古典式切口和倒“T”形切口，以及不明切口类型。倒“T”形切口对合欠佳，容易发生子宫破裂，已成为剖宫产的禁忌[12]。横切口与子宫肌纤维走向相同，缝合容易拉紧，伤口愈合较好，但切口位置过高、切口延裂、缝合技术不良、出血等可使切口结缔组织增生。故在必须进行剖宫产的情况下，建议首选横切口，降低再次妊娠发生子宫破裂的可能。

2.1.2 前次剖宫产切口的缝合方式临床上对剖宫产后的子宫缝合大多采用简便的单层缝合，也有不少临床医生采取双层缝合的方式，认为更利于切口的愈合。而瑞典的一项研究发现，单层缝合和双层缝合对于子宫破裂没有显著影响[13]。Gambacorti-Passerini等[14]的研究也指出，71.4%的子宫破裂发生在既往行子宫肌瘤剔除术采用双层缝合的妇女中，28.6%发生于单层缝合的妇女，而妊娠期与分娩期子宫破裂发生率差异无统计学意义。提示增加缝合层数不能完全防止子宫破裂，与Roberge等[15]研究结果一致。但是单层锁边缝合子宫破裂的风险高于双层缝合，可能与锁边缝合影响切口血运导致愈合不良有关。

2.1.3 前次剖宫产切口的愈合情况剖宫产手术后切口延裂或炎症可导致切口水肿，难以愈合，愈合后瘢痕面积增大，组织的弹性恢复较慢，肌层弹性较弱，再次妊娠时发生子宫破裂的风险增加。

2.1.4 前次剖宫产距本次妊娠的间隔时间El-Agwany等[16]研究报道，当前次剖宫产距本次妊娠的间隔时间小于16个月时，子宫破裂风险增加约2.3倍。而Bujold等[17]纳入1 768例单胎妊娠剖宫产后阴道试产孕妇的研究发现，间隔时间≥24个月的患者子宫破裂发生率为1.3%（17/1 323），18～23个月的发生率为1.9%（5/257），＜18个月的发生率为 4.8%（9/188）。剖宫产术后2～3年子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳，此后肌肉化程度降低，瘢痕处组织失去弹性，子宫破裂的风险增大。故剖宫产的患者建议在前次剖宫产后1～2年再次妊娠。

2.1.5 子宫瘢痕的厚度剖宫产后瘢痕处肌肉组织的恢复情况不同，导致瘢痕处的组成及厚度与其他部位不同。在产前检查时，B型超声（B超）下测量子宫下段瘢痕厚度，对于早期发现、早期诊断子宫破裂具有很大的意义。Kok等[18]研究报道，在妊娠晚期超声检查中，B超提示子宫下段瘢痕厚度小于2.3～2.5 mm时，子宫破裂的风险增加；如果提示子宫瘢痕处菲薄不均，仅显示浆膜层，则考虑不完全子宫破裂；当提示肌层连续性中断、缺损，胎儿及其附属物进入腹腔，即证明已完全破裂。

2.1.6 胎盘异常胎盘异常包括前置胎盘、胎盘植入和胎盘粘连等，其中胎盘植入是导致子宫破裂的主要因素。随着近年来人工流产率和剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率也逐渐增多。据报道，胎盘植入的发生率约为1/5 000[1]。胎盘植入发生子宫破裂的风险是非胎盘植入的20.82倍[19]。当子宫有炎症或者瘢痕时，胎盘易于附着，由于胎盘植入后改变了子宫内膜的厚度以及肌层组织的弹性，更易发生子宫破裂且症状不明显。

2.1.7 剖宫产次数随着剖宫产次数的增加，子宫肌层结构变化、弹性降低，容易形成胎盘植入、胎盘粘连或前置胎盘，导致子宫破裂。林鑫子等[20]研究发现，剖宫产次数≥2次的孕妇发生子宫破裂的风险为仅有1次剖宫产史孕妇的54.97倍。各项研究的风险不一，但是都说明了剖宫产次数的增加是造成瘢痕子宫破裂的重要因素。

2.2 其他妇产科手术所致瘢痕子宫Sturzenegger等[19]研究报道，有子宫手术史的孕妇发生子宫破裂的风险是无子宫手术史孕妇的12.51倍，包括输卵管切除术、子宫隔膜切除术、子宫肌瘤剔除术、人工胎盘摘除术[7]、子宫角切除术以及刮宫术。Damiani等[21]报道1例初产妇在孕23周时发生自发性子宫破裂，可能与其因人工流产行刮宫术及子宫纵隔切除史有关。目前我国性教育仍较缺失，人们对正确避孕的认知不足，人工流产甚至反复人工流产增加了子宫损伤和瘢痕子宫风险。

2.3 非瘢痕子宫

2.3.1 子宫畸形子宫畸形包括双角子宫、子宫隔膜、子宫发育不良和宫颈机能不全等。随着人们健康意识的提高，子宫异常通常能早期发现，其发生子宫破裂的情况较少。但研究表明子宫畸形仍是造成子宫破裂不可忽视的因素[7,22]。由于大多子宫畸形导致子宫破裂的初始表现为腹部症状，当孕妇子宫畸形并伴有非特异性症状尤其是腹部症状时，要密切观察病情，加强警惕[23]。

2.3.2 难产难产导致子宫破裂最主要的是头盆不称（梗阻性难产）及胎位不正。埃塞俄比亚的一项研究表明，头盆不称所导致的子宫破裂约占74%，居于该研究中子宫破裂危险因素的首位，胎先露异常导致的胎位不正位居第三，约占9%[6]。朴恩谊[22]的研究指出，在不完全子宫破裂的病例中，梗阻性分娩相关者约占13.6%。Al-Zirqi等[24]研究表明，胎位不正导致子宫破裂的风险是胎位正常者的5倍左右。

2.3.3 子宫过度扩张羊水过多、双胎及多胎妊娠、巨大儿及大于胎龄儿等情况可造成子宫过度扩张，子宫肌层变薄，宫内压力升高时易发生子宫破裂。在剖宫产后阴道分娩时发生的子宫破裂中，新生儿体质量≥4 500 g约占4%[25]。

2.3.4 孕妇年龄随着孕妇年龄的增加，子宫破裂的风险增加。多项研究显示，35岁以上女性妊娠子宫破裂的风险加大[13,26]。其中Kaczmarczyk等[26]研究明确指出，35岁以上的孕妇子宫破裂发生率是25～29岁孕妇的2倍。

2.3.5 孕次及产次多次妊娠和生产使子宫肌纤维的弹性降低，恢复较慢，再次妊娠时容易导致子宫破裂。Nguefack等[4]研究表明，产次≥5次是子宫破裂的危险因素。Gibbins等[2]研究也指出，多产次的孕妇在每次妊娠时，子宫破裂的风险升高1.2倍，其中孕次为1次者约为4.20%，2～4次者为29.42%，5次及以上者为38.84%。

2.3.6 诱导分娩Markou等[27]研究表明，诱导分娩导致子宫破裂的风险升高约3.69倍。尤其是对有剖宫产史的孕妇使用药物诱导分娩，导致子宫破裂发生率极高。Berhe等[6]纳入5 185例孕妇的调查显示，47例发生子宫破裂，使用缩宫素导致子宫破裂约占6%（3/47）。初产妇在子宫收缩遇到梗阻时，收缩会减弱或者停止，而多次妊娠后遇到梗阻时仍会持续收缩，直至子宫破裂[5]。较多研究证实前列腺素是无瘢痕子宫破裂的危险因素之一，其在瘢痕子宫中的影响更大[16]。而在自发性子宫破裂中，前列腺素制剂及缩宫素的使用是最大的危险因素[25]。

2.3.7 孕妇身高有研究证实，产妇身高≤160 cm发生子宫破裂的风险增加69%[13]。Kaczmarczyk等[26]研究也指出，身高≤159 cm，其子宫破裂风险增加约2倍，160～164 cm的风险相对降低。该危险因素还需要大样本的临床试验证实。

2.3.8 妊娠周数Kaczmarczyk等[26]研究表明，超过42孕周时子宫破裂的风险增加58%。因此，37孕周后就要警惕子宫破裂的发生[7]。对于剖宫产后阴道分娩的产妇，妊娠超过40周虽未直接增加子宫破裂的风险，但是增加了剖宫产后阴道分娩的失败率，也可能会间接导致子宫破裂[28]。

2.4 其他因素产程图、产检次数、产前保健、交通便利程度、家庭成员文化程度、交通设备与转诊设施[5]、外转胎位术、医务人员的诊断和及时的干预措施等因素对子宫破裂的发生也都存在着一定的影响。产检次数和产程图的使用是母胎安全的重要保证，有研究表明，不使用产程图子宫破裂风险增加19倍，产前检查＜4次子宫破裂风险增加约3倍[5]。

有些影响子宫破裂的因素是在阴道分娩过程中产生的，如分娩过程中施加腹压、宫底按压[19,29]、可卡因的滥用、产钳的使用以及剖宫产后阴道试产等。这要求医务人员熟练掌握正确的分娩技术，密切观察分娩中的病情并做出准确、及时的判断，必要时行剖宫产以避免子宫破裂的发生。

3 结语

子宫破裂是由多种因素共同导致的。妊娠期子宫破裂的症状与体征不易被发现，导致妊娠期子宫破裂的诊断时间延长，容易漏诊、误诊，不利于及时的治疗。因此，对妊娠期子宫破裂的预防提出以下建议：①在社区、产科门诊等设立子宫破裂知识普及宣传介绍点，定期开展宣讲活动，减少育龄妇女非妊娠子宫损伤的发生；对于首次妊娠的孕产妇，使其了解剖宫产的利弊，在医生指导下合理选择分娩方式，从而降低无医学指征的剖宫产率；提高孕产妇对规律产检的认知。②在患者入院时对患者进行全面评估，了解患者的孕产史、产检情况、体格及子宫是否异常；同时了解患者对妊娠的意愿以及患者心理支持及家庭支持情况；对有过子宫损伤包括剖宫产史者做好规范的高危门诊管理等。③对于疑似子宫破裂高危孕产妇的患者需要综合考虑，由于子宫破裂症状的非特异性，需要结合胎心、胎动异常及孕产妇的生命体征，多专业、多科室综合诊断，避免漏诊、误诊。④制定个体化治疗方案。规范分娩前用药，对用药后反应进行严密观察；对于胎位不正需要行分娩前胎位转换的患者严格监测胎心率，必要时行剖宫产术，以减少孕产妇及围生儿的并发症与死亡率。妊娠期子宫破裂并非不可预防，结合子宫破裂的高危因素，做好全面的病情评估，密切观察病情变化，早发现、早诊断并采取及时、有效的措施，可减少子宫破裂的发生。