卵巢恶性肿瘤合并高血尿淀粉酶一例

杨斌，杨永秀

卵巢恶性肿瘤合并高血尿淀粉酶在临床中较为少见，且容易误诊为恶性肿瘤合并急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）。恶性肿瘤本身为消耗性疾病，误诊为胰腺炎时，需禁食水等治疗，对患者的病情是一种延误。本文报道1例卵巢低分化浆液性腺癌合并高血尿淀粉酶并误诊为AP的病例，对高血尿淀粉酶可能产生原因及如何避免误诊做出讨论，以期对今后临床诊治工作提供帮助。

1 病例资料

患者 女，66岁，因腹胀、腹痛伴全身乏力20余天，于2018年2月24日收住兰州大学第一医院。患者自述绝经15年，约20余天前无明显诱因出现腹胀、腹痛，伴全身乏力、纳差，无阴道出血等其他不适，于当地医院行盆腔彩色超声提示盆腔见大小约112 mm×59 mm混合性包块。盆腔磁共振成像（MRI）检查示：盆腔内囊实性病灶大小约100 mm×116 mm×118 mm。入院后体格检查：下腹及盆腔可触及囊实性肿物，有压痛，无反跳痛。妇科检查：宫颈肥大，质硬，宫颈口可见黄绿色分泌物，子宫前位，大小如常，质中，盆腔可触及大小如孕4个月囊实性肿物，与子宫后壁界限不清，压迫直肠。相关辅助检查：血脂肪酶42.2 U/L，血淀粉酶3 883 U/L，尿淀粉酶12 190 U/L。肿瘤标志物：CA125为454.7 U/L，HE4＞1 500 pmol/L，CA153为63.1 U/mL。腹盆腔计算机断层扫描（CT）及MRI示：盆腔囊实性肿物，与子宫、双附件分界不清；肝、脾周围及腹膜后多发结节、肿物影，考虑转移；肝门部及腹膜后多发淋巴结转移可能；腹、盆腔积液。治疗经过：根据入院相关检查，高度考虑卵巢恶性肿瘤，积极请普外科会诊后，考虑合并AP，遂先给予禁食水、抑酸、肠外营养、预防感染等对症治疗，复查血脂肪酶64.80 U/L，血淀粉酶4 404 U/L，尿淀粉酶14 419 U/L，淀粉酶与入院时比呈上升趋势。再次结合患者病史及复查胰腺CT示：胰腺及胰周未见明显异常，排除AP诊断。查无明显手术禁忌证，于2018年3月13日在全身麻醉下行肿瘤细胞减灭术（全子宫+双附件+大网膜+阑尾）+腹腔引流术，术程顺利。术后病理示：双侧卵巢低分化浆液性腺癌，双侧输卵管、双侧宫旁组织、左侧附件及腹壁结节及大网膜可见癌组织，宫颈及阑尾未见癌组织。术后复查血淀粉酶1 959 U/L，较前降低。术后1个月余给予多西他赛120 mg+卡铂600 mg静脉滴注方案化疗，化疗过程顺利。化疗后复查血淀粉酶42 U/L，尿淀粉酶799 U/L。患者恢复良好后出院。患者出院后1个月于门诊复查血淀粉酶78 U/L，尿淀粉酶710 U/L。根据患者情况，建议其继续住院化疗，患者及家属拒绝，后期再未来我院复查及治疗，后期电话随访患者已死亡。

2 讨论

卵巢恶性肿瘤合并高血尿淀粉酶在临床中相对少见，但易误诊为恶性肿瘤合并AP，结合既往文献及资料，本文就如何避免误诊导致过度治疗及高血尿淀粉酶可能产生原因方面进行讨论。

根据AP诊治指南（2014版）[1]，其诊断标准为：①与AP相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变。临床上符合其中两项即可诊断。本例患者符合上述①、②两项，所以最初诊断为AP，但是CT检查中胰腺未见明显异常。且AP的流行病学特点为中青年多见，具有较典型的诱因及病因：①胰胆管疾病；②大量饮酒和暴饮暴食后；③上腹部手术或创伤；④内分泌及代谢障碍；⑤急性传染病；⑥激素等药物诱发。本例为老年患者且无上述诱因及病因。

淀粉酶升高还可见于其他疾病，如穿孔性消化道溃疡、肠梗阻性肠病、糖尿病酮症酸中毒、多器官损坏及多功能障碍等[2-3]。AP血淀粉酶升高多在3～4 d后恢复正常，一般不超1周[3]。本例患者经常规胰腺炎治疗后淀粉酶未见降低，反而升高，手术后淀粉酶明显减低，推测引起高淀粉酶血症的一部分原因是盆腔巨大占位压迫肠管导致梗阻性肠病所致。

目前临床上测得的血淀粉酶均为血总淀粉酶，由胰腺型淀粉酶和唾液型淀粉酶两部分组成，胰腺型淀粉酶由胰腺分泌，唾液型淀粉酶主要由唾液腺分泌外，其他脏器如肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统也可分泌，少数恶性肿瘤也合成分泌唾液型淀粉酶引起高淀粉酶血症[4]，特别是在老年患病人群中，如卵巢癌、骨髓瘤、胃癌、肺癌和嗜铬细胞瘤[5]，所以恶性肿瘤是容易被忽视的引起高淀粉酶血症的罕见原因。但血清高淀粉酶在该类病例中的机制仍不清楚，其可能与导致唾液淀粉酶α1（AMY1）基因表达、唾液淀粉酶的生物合成和异位产生的细胞恶性转化有关[6]。有学者提出血清淀粉酶与现有肿瘤标志物的联合测定可能是卵巢肿瘤的一种更具体的筛查方案[7]，其证据基础尚薄弱。但已有病例报道证明，细胞毒性化疗、放疗和手术使淀粉酶下降，复发后淀粉酶增高，提示其可能作为疾病进展的标志物[6]。

综上，AP好发于中青年人群，AP诊断中CT检查为有效的检查方法，根据其流行病学特点及典型的病因诱因，可在最初排除AP。恶性肿瘤本身为消耗性疾病，误诊为胰腺炎时，需禁食水、抗炎症等对症治疗，对患者的病情是一种延误。而在老年人群中，由于其癌症的流行率较高，在排除AP的基础上，引起淀粉酶升高的首要原因应考虑恶性肿瘤所致，其淀粉酶升高更可能是恶性肿瘤的实验室指征。异淀粉酶电泳、淀粉酶同工酶分析可用于区分由胰腺炎引起或由恶性肿瘤引起的高淀粉酶血症，有助于早期诊断和鉴别胰腺炎[8]。本例中导致淀粉酶增高的另一部分原因是恶性肿瘤本身产生，但其机制尚不清楚，而且淀粉酶是否可以作为卵巢癌诊断及治疗的有效参考指标，有待进一步研究。