结肠镜检查不良事件及处理方法的临床研究进展

结肠镜检查不仅是结直肠疾病诊断和治疗的重要方式[1-2]，也是结直肠癌筛查的首选方式[3-4]。传统结肠镜检查使用注气法，其缺点是会延长乙状结肠，增加乙状结肠成角、成袢的概率，牵拉肠系膜，引起反射性痉挛和牵涉痛，导致患者腹痛、腹胀等不良事件，造成结肠镜检查困难而终止操作。近年来，内镜专家们针对这些问题作了多方面的努力，包括使用镇静麻醉、提高技术水平、应用不同类型的结肠镜等。本文就结肠镜检查的不良事件及处理方法作一综述。

1 不良事件的定义

内镜检查并发症的定义和严重程度的分级尚未标准化，主要分为严重并发症和轻微并发症。并发症可以被定义为需要干预的不良事件。有文献将结肠镜严重不良事件定义为：需要给予逆转剂的过度镇静，以及导致急诊科就诊、住院或死亡的情况[5]；将轻微不良事件定义为：结肠镜检查前30 d不存在，自患者从结肠镜检查单位出院回家后出现的任何不适，不需要急诊就诊、住院、输血、使用抗生素、手术、内镜干预或导致死亡[6]。国内外研究对结肠镜检查的严重不良事件均有报道，如国外大样本量研究报道肠穿孔的发生率为0.082%[7]，而结肠镜检查的轻微不良事件鲜见报道，尤其是国内，仅有少数国外文献报道了结肠镜检查的轻微不良事件发生率为16.6%～40.7%[6]。

2 轻微不良事件及处理方法

2.1 结肠镜检查中腹痛的原因及处理方法

结肠镜检查中会发生轻微不良事件，其中较常见的是腹痛。腹痛可导致结肠镜检查因插管困难而终止，也导致部分患者在结肠镜检查后留下痛苦记忆，拒绝再次行结肠镜检查，现将腹痛的原因及处理方法综述如下。

2.1.1 结肠镜检查中腹痛的原因 腹痛不仅是结肠镜检查中较常见的不良事件，也是导致结肠镜检查终止的常见原因。传统的注气式结肠镜检查是向肠腔内注入气体进行结肠镜操作，但注气不仅会引起局部结肠膨胀，而且会导致近端结肠不必要的扩张延长、成角、成环、牵拉肠系膜等，导致盲肠插管困难，从而增加腹痛的发生[8]。此外，结肠镜较粗，通过结肠病变(如憩室、肿瘤等)及狭窄部位时也会引起疼痛。有经验的内镜医师的盲肠插管成功率可达95%以上，尽管如此，仍存在盲肠插管技术上的困难而导致腹痛[9-11]。因此，减轻腹痛成为内镜医师们研究的热点，如使用小口径结肠镜、可变硬度结肠镜、注入CO2或水、带帽结肠镜等进行结肠镜检查。

2.1.2 注入不同介质进行结肠镜检查对腹痛的影响 注水式结肠镜检查是在注水条件下行结肠镜检查的方法，包括浸水法和水交换法两种。浸水法是在进镜过程中仅注入水以扩张肠腔，在撤镜过程中吸出水；水交换法是在进镜过程中注水和吸水交替进行[12-13]。1984年Falchuk等[14]首次对注水结肠镜检查进行研究，发现将水注入乙状结肠有助于结肠镜通过由于严重憩室病导致的通过困难的结肠。一项随机对照研究将注水结肠镜与注气结肠镜进行比较，发现前者显著缩短了盲肠插管时间[15]。Church[16]用温水进行灌注以减少结肠镜检查过程中的结肠痉挛，结果显示患者腹部不适显著减轻。Hsieh等[17]将270例受试者分为注气、水交换和浸水3组，比较结肠镜检查过程中无痛患者的比例，结果显示3组分别为30.0%、61.1%、43.3%，水交换组无痛插入的患者比例最高，但差异无统计学意义(P=0.088 5)，3组中水交换组的最大疼痛评分中位数最低。此外，有数据显示，将注CO2与注空气相比，差异更为显著。Lynch等[18]的研究比较了注空气与注CO2结肠镜的效果，结果显示注CO2结肠镜检查可明显改善患者腹部不适，缺点是注CO2结肠镜的费用增加了2.5%。一项多中心随机对照研究比较了无镇静条件下水交换与注CO2进行结肠镜检查时出现中度或重度腹痛患者的比例，结果显示差异无统计学意义[19]。Wu等[20]的Meta分析显示，与注入空气相比，注入CO2对于减轻结肠镜检查中和检查后的腹痛更显著(RR=0.77，95%CI：0.62～0.96)。

2.1.3 小口径结肠镜对腹痛的影响 Sato等[21]分别应用PCF-PQ260L(日本Olympus公司)外径为9.2 mm的小口径结肠镜和标准结肠镜进行检查，比较两种结肠镜检查时患者的腹痛评分，结果显示小口径组的疼痛评分(总体疼痛评分10分，最大疼痛评分20分)明显低于标准组(总体疼痛评分17分，最大疼痛评分29分)，但这种减轻疼痛的优势仅体现在女性患者中(小口径组比标准组：总体疼痛评分15分比26分，P=0.001；最大疼痛评分25分比45分，P<0.001)，在男性患者中差异无统计学意义。有研究将1 121例患者随机分为超薄结肠镜组和标准结肠镜组进行结肠镜检查，结果显示两组的盲肠插管率差异无统计学意义，但前者所需麻醉镇静剂更少，视觉模拟疼痛评分更低，两组差异均有统计学意义[22]。Sofi等[23]对超薄结肠镜与标准结肠镜的效果进行Meta分析，结果显示超薄结肠镜在盲肠插管率、疼痛评分、镇痛需求等方面优于标准结肠镜，其还能降低与深度镇静镇痛相关的心肺不良事件风险。虽然有多项研究证实小口径结肠镜能减轻患者痛苦、提高盲肠插管率，但相对于标准结肠镜，其镜身细而柔软，在操作过程中不容易掌控，容易成环、成袢，导致结肠镜检查不全，并可增加穿孔的风险。

2.1.4 镇静麻醉结肠镜与腹痛的关系 为了减轻结肠镜检查痛苦，国外多在镇静麻醉状态下进行操作，称之为“镇静清醒胃肠镜”，国内称之为“无痛胃肠镜”，是指应用镇静麻醉药物(目前较常用的是咪达唑仑和丙泊酚)引起中枢抑制，使患者安静、不焦虑、注意力下降、遗忘、行动迟缓，可提高患者的耐受性，降低应激反应发生率，消除恐惧和不适感，使内镜检查可以顺利进行。Cardin等[24]的研究分析了镇静条件下(丙泊酚)进行结肠镜检查与不良事件的关系，结果显示镇静相关不良事件发生率为5%，主要是心肺不良事件(呼吸抑制、低血压、低血氧饱和度和心律失常)。此外，有研究采用静脉推注方式进行异丙酚镇静下的结肠镜检查，全身麻醉[患者状态指数(PSI)≤50]和深度麻醉(51≤PSI≤70)的患者会出现呼吸抑制、血流动力学不稳定和呼吸道阻塞等相关风险[25]。虽然大多数文献报道无痛结肠镜检查可减少腹痛的发生，但在中国无痛结肠镜检查费用(约1 200元)远高于普通结肠镜(约300元)，限制了其广泛应用。

2.1.5 腹部按压及变换体位的必要性 结肠镜检查时，由于在乙状结肠较易成角导致进镜困难，这时变换体位和适当的腹部按压可减轻腹部不适，也有利于进镜。尤其对于无痛结肠镜检查的患者，他们无法感知疼痛，因此增加了穿孔、出血等严重并发症的风险，当出现插管困难时，只能通过借助外界辅助的腹部按压和变换体位来辅助进镜，减少不良事件的发生。

2.2 结肠镜检查后轻微不良事件

结肠镜检查不良事件不仅发生在结肠镜检查过程中，也发生在结肠镜检查后。Marquez Azalgara等[6]的研究纳入705例在门诊接受结肠镜检查的患者，对结肠镜检查后第2、14、30天的轻微不良事件进行分析，结果显示结肠镜检查后48 h内轻微不良事件较常发生，14 d后并不常见，其中腹痛和腹胀是结肠镜检查后14 d内较常见的不良事件，腹痛和便秘是检查后30 d内较常见的不良事件，结肠镜检查后第2天的轻微不良事件发生率为17.3%，第14天为10.5%，第30天为3.2%。Bini等[5]对结肠镜检查后30 d内的不良事件进行前瞻性评估，共纳入869例在门诊接受结肠镜检查的患者，结果显示结肠镜检查后30 d内的不良事件发生率为15.0%，其中轻微不良事件发生率为13.7%，严重不良事件发生率仅为0.6%；腹部不适、喉咙痛、恶心或呕吐、气促为较常见的不良事件，发生率分别为7.1%、12.1%、3.8%、3.8%；研究还显示，患者年龄、既往病史、咪达唑仑剂量、法华林治疗、医师内镜学习时间长短均为门诊结肠镜检查后30 d内发生不良事件的独立危险因素，并且轻微不良事件的发生与结肠镜检查的患者满意度下降直接相关，患者明显不愿意再次接受检查。有研究对451例患者在门诊接受结肠镜检查后第2、14、30天轻微不良事件的发生进行分析，结果显示第2、14、30天至少经历1次的轻微不良事件发生率分别为25.1%、13.7%、3.1%；0.53%患者发生了严重不良事件，1例检查后第2天发生晕厥，另1例检查后第30天发生出血；研究提示轻微不良事件在结肠镜检查后2 d内发生率最高，其后随着时间推移而下降，接受结肠镜筛查的患者在检查后第2天的轻微不良事件发生率较接受非筛查结肠镜患者降低50%，且第30天的严重不良事件发生率为0.53%[26]。目前结肠镜轻微和严重不良事件尚无公认的定义，仅有少数研究报道结肠镜检查后轻微不良事件发生率，由于其会影响结肠镜检查质量，引起患者不适症状，故值得进一步研究。

3 严重不良事件及处理方法

结肠镜作为筛查、诊断和治疗结直肠疾病的常用方法，危及生命的不良事件并不常见。有学者对57 742例接受结肠镜筛查的患者进行Meta分析，发现严重不良事件发生率为0.28%[3]。较常见的严重不良事件包括穿孔、出血和死亡，这些严重不良事件不仅发生在结肠镜检查过程中，也发生在结肠镜检查后，其中迟发性不良事件更应引起内镜医师的警惕。

3.1 穿孔

结肠镜检查过程中发生结肠穿孔的原因很多，主要是：(1)操作不当，结肠镜头端对肠壁的剪切力和拉伸力造成撕裂伤或破裂；(2)过度注气导致结肠薄弱区域出现气压伤；(3)结肠镜检查过程中取活组织或进行治疗性操作，会增加穿孔的风险。各研究中对结肠镜检查过程中结肠穿孔率的报道各异，一项大型结肠镜筛查研究报道穿孔发生率为0.01%[27]，另一项纳入116 000例患者的研究报道为0.3%[28]。近年的一项Meta分析显示，结肠镜检查的总体穿孔发生率为0.05%，其中筛查性和治疗性结肠镜检查导致的穿孔发生率分别为0.04%和0.08%[29]。与过去15年相比，目前临床上结肠镜检查的穿孔发生率并没有显著下降。结肠穿孔的处理方法包括传统的外科手术方法和非手术方法。有研究报道，对于结肠镜检查导致的较小穿孔且症状不严重的患者，可通过非手术方法处理，即内镜下夹闭，但只能固定黏膜层和黏膜下层，并不能很好地固定固有肌层、浆膜层；对于较大的穿孔，非手术方法不能处理时，必须采用外科手术修复[30]。

3.2 出血

有学者对11项研究进行分析，结果显示结肠镜检查的出血发生率为0.001%～0.240%[31]。对于结肠镜检查中出现的急性出血，大多可行电凝、局部注射1∶10 000肾上腺素、应用止血夹等止血，延迟出血多发生在结肠镜检查后1～14 d内，若通过保守治疗不能成功止血，则需复查结肠镜以明确出血部位，进行内镜下止血治疗，必要时可行血管造影，应用选择性动脉栓塞或外科手术进行止血治疗[31]。

3.3 死亡

目前鲜有结肠镜检查过程中死亡病例的报道。一项纳入372 099例接受结肠镜检查患者的Meta分析显示，有128例死亡，死亡率为0.03%[3]。另一项Meta分析显示，结肠镜检查的死亡率为2.9/10万[32]。有研究报道老年及患有心脑血管疾病、严重肺部疾病和败血症等基础疾病，是导致结肠镜检查患者死亡的危险因素[33]。因此，对于结肠镜检查不良事件风险较大的患者，医师们要准备好应急措施，谨慎操作，一旦患者出现不适应随时结束检查，不要强行进镜。

4 小结

结肠镜检查作为一种有创性操作，其不良事件屡见报道。严重不良事件会导致患者再次就诊或住院治疗，使医师们能及时了解并加以重视，而轻微不良事件很常见，却多在结肠镜检查后2 d内发生，并且80%患者能自行缓解，不需要急诊就诊或住院治疗，这使得医师们无法及时掌握，易被忽略。总的来说，了解轻微不良事件的发生特点，不仅可以帮助区分需紧急就诊或住院治疗的症状，还有助于对患者进行教育，指导结肠镜检查前后的护理工作。目前国内外均有对结肠镜检查严重不良事件的研究报道，但对轻微不良事件仅有少量国外文献报道，对于结肠镜检查的轻微不良事件还需要大型、多中心的研究来进一步探讨。