老年人缺血性肠病的诊治进展

缺血性肠病(IBD)是由于多种原因引起肠壁血流灌注不良所致的相应肠道缺血性损害，其发生的病理基础为血管本身的病变和血流灌注不足。轻者表现为腹痛、腹泻和(或)血便，严重者则会导致肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、感染性休克，进而危及生命[1-3]。IBD好发于各个动脉供血相交区域，降结肠、乙状结肠为主要病变部位，其次为直肠、小肠。美国的一项流行病学调查发现缺血性结肠炎(IC)为IBD的常见类型，1976年至1980年的发病率为6.1/10万，2010年至2013年的发病率为7.3/10万，近年来发病率呈升高趋势[4]。60岁以上的老年人为该病的主要发病人群，女性发病率高于男性，高血压、房颤、脑梗塞等慢性病，腹部手术史及长期口服药物史是老年IBD的独立危险因素。由于老年人个体差异明显，对该病的敏感度较低，表现缺乏特异性，临床上漏诊及误诊率较高，预后较差[5]。本文就老年人IBD的临床特点、诊断方法和治疗手段的研究进展作一综述。

1 临床表现

IBD的早期病变仅局限于黏膜层及黏膜下层，随着缺血时间的延长，病情逐渐加重。当肠系膜血供减少10 min时，血管缺血为可逆性改变，若持续缺血，可导致肠穿孔、透壁性肠坏死，致死率极高[3]。目前为便于临床诊疗，医学界将IBD分为急性肠系膜缺血(AMI)、慢性肠系膜缺血(CMI)和IC。老年AMI患者多数表现为突发、持续不缓解的中下腹剧痛或脐周隐痛，持续时间可长达数小时至数天，可伴有恶心、呕吐、腹泻，少数患者仅有腹胀表现。Bala等[6]发现AMI在临床上并不常见，在急诊外科住院病例中占0.09%～0.20%，尽管发病率较低，但并发症较多，可致水电解质酸碱平衡紊乱、透壁性肠坏死及感染性休克，致死率极高。陈可等[7]回顾性分析了44例老年IBD患者，发现患者均有不同程度的腹痛，其中有37例患者出现便血(84.10%)，23例出现腹泻(52.27%)，19例出现恶心、呕吐(43.19%)，31例腹部有压痛。Koshikawa等[8]报道了1例 75岁的AMI男性患者，腹胀为其唯一的临床表现，患者有心律失常病史，且长期口服抗心律失常药物。抗心律失常药物是导致肠系膜缺血的危险因素之一，可提高发生AMI的风险。CMI老年患者常表现为进食或活动后阵发性腹部绞痛或隐痛，便后可缓解，疼痛部位多在脐周或左下腹，可出现厌食、体质量减少、慢性腹泻、排便习惯性行为改变等。IC为老年人IBD的常见类型，常表现为腹痛、稀水样鲜血便或暗红色便、稀水样或乳糜样腹泻，可出现排便习惯性行为改变及血流动力学改变[9-10]。

2 诊断及检查

老年IBD患者早期无特异性诊断方法，可根据临床表现及相应的检查手段确诊。大多数患者伴有慢性病史及相应的用药史、腹部手术史、排便习惯改变、不良生活习惯(如吸烟、酗酒)等。Wei等[11]调查了62 115例乙醇中毒者，发现长期或大量酗酒者的IBD发病率较高。姚健凤等[12]回顾性分析了华东医院160例老年人IC患者，发现慢性便秘是老年人IC发病的重要危险因素。此外，老年人若出现突发、持续性不缓解的腹痛、稀水样或乳糜样腹泻、便血等表现，在排除其他肠道疾病后，应考虑本病的可能性。

2.1 实验室检查

IBD早期可行白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、D-二聚体、血清乳酸水平检测，其中D-二聚体可作为AMI早期诊断及预后的检测指标之一。Akyildiz等[13]研究发现，D-二聚体检测对AMI诊断的敏感度和特异度分别为94.7%和78.6%，D-二聚体水平越高，提示预后越差。Brillantino等[14]比较分析了215例患者检测动脉血清乳酸水平与采用CT诊断IBD的有效率，结果显示动脉血清乳酸水平在诊断肠系膜非闭塞性缺血、继发性肠系膜缺血、小肠静脉缺血方面有较高的准确率。随着医学技术的飞速发展，IBD的特异性标志物也逐渐被发现，为临床诊断带来了福音。Schellekens等[15]研究发现 SM22 在肠壁平滑肌中高表达，在大多数AMI患者中SM22水平在腹痛出现4 h后开始升高，24 h后恢复至平均水平，可作为肠壁缺血损伤的标志物辅助临床快速诊断。Degerli等[16]指出对于60岁以上无伴随疾病的AMI患者，平均血小板体积(MPV)可作为一项灵敏的诊断指标；而对于有伴随疾病的患者，MPV 高值可视为诊断AMI的可靠指标。

2.2 影像学检查

X线、B超、CT、血管造影等都可以作为IBD的辅助诊断手段。腹部X线平片无特异性，主要用来排除其他肠道疾病。B超可提示病变肠段的大致部位，肠壁水肿增厚，结构层次清晰，对于诊断肠系膜上动脉近端狭窄及阻塞者具有较高的准确度，可作为早期诊断方法之一。近年来研究表明，CT血管造影(CTA)用于诊断IBD具有独特优势，其可以判断肠系膜动脉狭窄程度以及是否闭塞，评估有无肠积气，对AMI有较高的敏感度和特异度。有研究表明，一部分CMI因延误诊断会转变为AMI，导致患者病死率升高，而CTA类似于D-二聚体，可用于IBD早期诊断的检查[14]。目前多排螺旋CT(MDCT)已成为诊断IBD的重要检查方法，可检测肠道的扩张程度，分析相关肠段病变的原因，对判断临床结局有重要的指导意义。2015年美国胃肠病学(ACG)指南指出对于无法排除AMI的患者，应接受MDCT检查[17]。Somarajan等[18]发现使用超导量子干涉仪(SQUID)在磁电图(MENG)中可探测出肠系膜缺血，对于CMI患者，MENG可识别CMI患者肠道慢波节律失常，且安全有效，特别适用于老年人群，为诊断CMI提供了新的思路。

2.3 肠镜检查

对于疑似IBD患者，临床上应在48 h内行电子结肠镜检查，评估结肠黏膜的完整性，取病理活组织检查确定诊断。结肠镜检查发现病变部位多见于降结肠、乙状结肠，其他结肠部位较少，直肠、回肠罕见。IBD根据病程可分为3期：急性期(发病 72 h 内)、亚急性期(72 h～7 d)和慢性期(2周～3个月)，各期特点不同，可通过肠镜加以鉴别。有荟萃分析显示，IBD急性期结肠镜下表现为黏膜或黏膜下充血、水肿、糜烂，继而出现浅溃疡且表面多覆盖有污秽灰黄色渗出物，2周后黏膜呈慢性炎性改变，少数可见狭窄或瘢痕形成，病理活组织检查可见大量纤维素血栓，巨噬细胞内有含铁血黄素沉着[1,2,7]。王玉林等[19]回顾性分析了68例老年IC患者，发现内镜诊断可作为临床上常用的检测手段，但由于取材不能深入黏膜下层，IC阳性率较低。

2.4 其他

相关研究发现放射性核素99Tc和111In标记的血小板单克隆抗体注入人体后可显示出AMI缺血部位。张力测量法可区分有典型症状与无症状的CMI患者，其通过携带张力感受器的鼻胃管测定二氧化碳分压来判断组织缺血及缺血程度，具有较高的敏感度(78%)和特异度(92%)[20]。

3 临床治疗

3.1 内科综合治疗

Lejay等[21]发现IBD患者的住院率较高，其中AMI患者占60%～80%，CMI患者占1%～17%， 住院期间AMI患者病死率为39%，CMI患者为2%～38%。对于老年IBD患者，内科治疗十分重要，入院后应立即禁食，胃肠减压，营养支持，纠正水电解质平衡紊乱，抗生素和血管扩张药联用可缩短症状消失时间、住院时间，降低复发率，治疗效果较好。史文艳[22]使用前列地尔和罂粟碱治疗94例老年IBD患者，结果显示采用前列地尔注射液治疗老年IBD可以改善血液高凝状态，促进糜烂和溃疡愈合，安全性高，效果较好。覃岭等[23]对比分析了单用活血药与活血药联合介入治疗的疗效，发现联合治疗组临床症状消失更快，其有效率远高于单用活血药。

3.2 介入治疗

近年来介入治疗一直是研究的热点话题，其创伤小，恢复快，更容易被人们接受。对于老年IBD患者，先恢复血供是治疗的关键所在，其可以提高患者的生活质量，减少并发症，降低病死率和复发率。对于60岁以上伴有多种慢性疾病的AMI及CMI患者，经肠系膜动脉血管成形术和支架植入术可作为首选的治疗方法，相较于开放手术，并发症和复发率较低，现已广泛应用于临床[24-25]。庞永平等[26]回顾性分析了48例经肠系膜动脉血管成形术和支架植入术治疗的AMI患者，临床总治愈率为95.83%，总有效率为100%，1个月内无病死和复发情况。需要引起重视的是，AMI患者术后可能发展为CMI，2年内容易发生支架再狭窄，应在术后进行监控，必要时再次干预或进行药物治疗。Haben等[27]研究发现使用裸金属支架治疗CMI安全有效，病死率低，且年龄大于70岁的患者相较于年轻患者，复发时间延长，预后更好，提示年轻患者CMI的恶性程度更高。

3.3 手术治疗

腹腔镜手术因操作精细准确、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点已被广泛应用于临床。Аlexander等[28]报道了1例70岁非ST段抬高型心肌梗死患者在冠状动脉介入术后第3天被诊断为AMI，经肠系膜动脉血管成形术和支架植入术后第2天仍有持续腹痛，采用吲哚菁绿(ICG)荧光腹腔镜治疗后腹痛缓解，未发现肠壁缺血，该患者随访4个月显示预后良好，提示血运重建术后行ICG荧光灌注有利于提高治疗效果。Ben Abdallah等[29]报道了1例正中弓状韧带(MAL)压迫肠系膜上动脉(SMA)所致的CMI女性患者，采用腹腔镜经后肾入路从MAL释放受压的SMA，其治疗安全有效，可降低病死率。对于中重度的肠系膜缺血或怀疑有肠坏死、腹膜炎者，应及时行剖腹手术切除坏死肠段，如有条件，可行血管重建术。研究表明逆行开腹肠系膜支架植入术可以减少血管剥离，直接进行血管重建，可降低病死率，减少并发症[30]。Nuzzo等[31]发现AMI患者的透壁性肠坏死发病率较高，需及时行手术切除坏死肠段，研究显示若血清乳酸水平大于2 mmol/L、器官衰竭、CT显示肠道扩张这三者同时存在时需立即手术，可改变患者的临床结局。Tallarita等[32]研究发现伴有合并症的老年患者采用经肠系膜动脉血管成形术和支架植入术与开放手术治疗，5年生存率分别为 44%、69%，因而对于这类人群应优先考虑开放手术治疗。2年内患者应定期随访并进行相应治疗，若再次出现类似临床症状或随访超声检查提示血管狭窄，则需要进一步行 CTA 检查，以了解有无复发。

4 展望

随着社会老龄化问题日益加剧，老年IBD在临床上并不少见，目前人们对 IC的研究越来越多，临床上结肠镜结合病理活组织检查可作为诊断的金标准，然而小肠部分的病变及特点的研究报道较少，检查技术尚不完善，容易误诊及漏诊。中青年IBD患者的发病率呈升高趋势，其恶性程度较老年患者更高，目前在临床表现、诊断治疗及预防方面的相关研究仍较少，需进一步行多中心前瞻性研究，指导临床治疗及预防IBD。此外，目前IBD的血清生物学标志物已成为众多学者探索的新方向，有望在诊断方面有所突破，但这需要多学科交叉研究，相互配合，共同攻克这个难题。