经脐腹腔镜单纯性肝囊肿开窗术12例临床分析

汤晓东，陈达伟，赵振国，刘双海

（东南大学医学院附属江阴医院 肝胆外科，江苏 无锡 214400）

腹腔镜开窗术治疗有症状的非寄生虫性肝囊肿是一种广泛被接受的缓解症状的手术方法[1-4]。随着腔镜器械的改进及手术技巧的提高，外科手术也由传统的多孔腹腔镜手术发展到如今的单孔腹腔镜手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）。传统的经脐单孔腹腔镜是在脐孔作一切口置入多个相邻的Trocar或一个多通道的Trocar完成腹腔镜手术，我们在临床实践过程中对脐孔单切口做了改良，围绕脐孔作3个5 mm切口置入3个5 mm Trocar进行腹腔镜手术。为评估经脐孔腹腔镜肝囊肿开窗术的可行性和临床应用价值，我们总结了12例患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例，男4例，女8例，年龄48～72岁，平均（60.4±8.3）岁。所有患者术前均行腹部B超、腹部CT或者腹部MRI明确诊断为单纯性肝囊肿，其中肝脏左外叶5例，中肝叶5例，肝脏右后叶2例，所有囊肿均凸出于肝脏表面，囊肿直径约6.0～12.5 cm，平均（8.6±2.2）cm。患者均有不同程度的腹部不适表现，无上腹部手术史及其他严重合并症，且体型相对偏瘦。

1.2 手术器械

5 mm 30°腹腔镜，5 mm加长（410 mm）弯曲抓钳、分离钳，5 mm加长钛夹钳及电凝钩，超声刀，其余器械同常规腹腔镜肝囊肿开窗术。

1.3 手术方法

采用全身静脉麻醉气管插管，取仰卧位，头高脚低30°，根据囊肿的位置患者采取左侧或者右侧抬高20°～30°，主刀站于患者两腿之间，助手站于肝脏囊肿的对侧。先于脐孔下缘作0.5 cm切口置入5 mm Trocar作为观察孔，再于脐孔上缘两侧分别作0.5 cm切口，使之呈倒三角形布局。首先探查肝囊肿的位置和大小，用电凝钩或超声刀打开囊肿壁一破口，吸除囊液后将凸出于肝脏的游离囊壁完整切除，对于肝囊壁创缘有少量胆汁漏或活动性出血的患者，常规予以可吸收夹、锁扣夹或钛夹夹闭。若囊液澄清，确认肝囊肿创面及囊腔内无胆漏和出血，常规不放置引流管；若囊液浑浊或有胆漏风险的，常规囊腔内或囊腔附近放置引流管，于脐孔引出并固定。对于囊壁明显增厚粗糙的，常规送快速病理排除癌变。对于位于肝脏膈面的囊肿，常规在切除游离囊壁后游离部分带蒂大网膜填塞于囊腔内起到吸收囊液的作用，减少术后囊肿复发的几率。

1.4 结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹或改行常规腹腔镜手术。手术时间35～76 min，平均（52.1±11.8）min，术后住院时间2～5 d，平均（3.5±0.9）d，留置腹腔引流管的术后2～4 d拔除，术后无切口感染、出血、胆漏、腹腔积液、脏器损伤等近期并发症的发生。随访时间5～24个月，平均（12.4±6.2）个月。脐部切口愈合良好，瘢痕隐蔽而不易被察觉。其中一例位于肝脏右叶膈面的囊肿术后6个月复发，但腹部不适减轻，继续随访观察，其余病例无切口疝、囊肿复发等远期并发症的发生。

2 讨论

腹腔镜技术在微创外科领域的应用得到了广泛的认可，在保证安全、达到相同疗效的前提下，采用创伤更小的诊治手段已成为大家的共识。我院自2010年开始开展单孔腹腔镜下胆囊切除和阑尾切除手术，取得了理想的效果。随着单孔腹腔镜操作技术的提高和经验的积累，自2015年起我们逐步开展经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗术，并对脐孔单切口做了改良，围绕脐孔作3个5 mm切口置入5 mm Trocar进行腹腔镜手术，至今已开展12例，同样取得了良好的效果。由此表明经脐孔腹腔镜肝囊肿开窗术是安全可行的，有技术条件的医院可以在慎重选择病例的基础上逐步开展。

单孔腹腔镜技术相对传统的多孔腹腔镜技术而言相对复杂，主要是由于单孔腹腔镜器械均经脐孔集中置入，由原来的短距操作变为长距操作，由原来的平面视野变为现在的线状视野，术者对空间立体感及纵深感较差，且操作时器械之间不能形成有效的操作三角，容易相互干扰，在一定程度上增加了手术的难度[5-9]。为了改善经脐孔3个Trocar之间的有效距离，我们对脐部切口做了改良，由原来脐孔的单切口改为围绕脐孔的三切口，这样器械之间的操作空间相对增大，会减少器械之间的相互干扰。通过近几年手术的摸索，我们对开展经脐孔腹腔镜手术有以下几点体会：（1）开展的初期，最好选择体型偏瘦小的病例，且病变位置在腹腔镜视野范围之内的，这对提高手术成功率及积累信心很有帮助；（2）遵循循序渐进的原则，由常规的多孔到经脐孔腹腔镜手术，不断提高腹腔镜下操作技巧和积累经验；（3）有条件的医院可采用可弯曲的单孔腹腔镜专用器械，主刀和助手的腹腔外操作尽量不要在同一个平面，这样可减少器械之间发生碰撞的几率，但这需要一定的时间来调整及适应；（4）利用脐孔作切口时尽量距离最大化，且腹腔内手术器械移动时应有序、缓慢，减少脏器副损伤和器械之间的干扰；（5）相对固定的手术操作团队，彼此熟悉操作习惯，这样可以明显缩短经脐孔腹腔镜手术的学习曲线；（6）囊肿壁尽量做到完整切除，特别是对于位于肝脏膈面的囊肿，建议游离部分带蒂大网膜填塞于囊腔内起到吸收囊液的作用，可以减少术后囊肿复发的几率[3，10-11]；（7）如果病变位置暴露困难，特别是位于肝脏第VI、VII、VIII段深部的囊肿，则不适合经脐孔腹腔镜下操作，应果断改行常规多孔腹腔镜手术或开腹手术，这可有效减少术后囊肿残留或复发的几率。本组有一例位于肝脏VI段膈面的巨大囊肿，经脐孔腹腔镜下操作的确暴露困难，切除囊壁不够，且游离带蒂大网膜长度不够导致术后复发，故严格掌握单孔腹腔镜的手术指征是至关重要的，不要为了单孔而牺牲手术的效果。

综上所述，只要掌握好手术适应证，随着腔镜器械的不断改进和镜下操作技巧的提高，经脐孔腹腔镜肝囊肿开窗术是安全可行的，可降低切口感染、切口疝等并发症，真正达到微创和美容的效果，值得临床推广应用。