14例肝癌射频消融术后肝脓肿的临床特点分析

李文东，丁晓燕，孙 巍，王 威，郭晓笛，申燕军，孙莎莎，陈京龙

首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤内科，北京 100015

肝癌是临床常见肿瘤之一，包括原发性肝癌和肝转移癌，具有恶性程度高、进展快及预后差等特点。射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)作为近年兴起的微创治疗手段，对部分肝脏恶性肿瘤的安全性优于传统的手术治疗[1]，疗效与手术切除类似,肿瘤完全缓解率可达90%，5年生存率在60%以上，已成为肝脏肿瘤的一个重要治疗手段。然而，肝脏肿瘤行RFA在少数患者中也会伴发一些严重并发症，如肝脓肿、切口感染、胆汁瘤和腹壁脓肿等[2]。本文将我院2013年1月至2017年12月因肝癌行RFA治疗后出现肝脓肿的14例患者的临床资料回顾性分析如下，以期指导今后RFA后肝脓肿的预防和治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2017年12月我院因肝癌行RFA治疗(原发性肝癌2 901例，肝转移癌116例)后出现肝脓肿的患者14例(0.46%)，男12例，女2例，年龄(58.4±16.3)岁(41～76岁)。出现肝脓肿的12例原发性肝癌患者均伴有肝硬化，而2例出现肝脓肿的转移性肝癌患者则无肝硬化(见表1)。

1.2方法回顾性分析14例肝脓肿患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、肝脓肿穿刺液或引流液细菌培养和血培养以及药敏结果、患者的治疗和转归等。

表1 14例肝脓肿患者的一般资料Tab 1 General information of 14 patients with liver abscess

2 结果

2.1临床表现14例肝脓肿患者均有不同程度的发热、寒战(100%)，其中体温最高峰>38.5 ℃者11例(78.6%)(见表2)。右上腹痛5例(35.7%)、腹胀6例(42.9%)。

2.2实验室检查14例患者WBC(14.4±3.0)×109L-1，中性粒细胞/淋细胞比值4.5±3.7，CRP(143.9±70.1)mg/L，PCT(24.8±3.0)ng/ml(见表2)，白蛋白(32.2±5.3)g/L，ALT(80.7±43.1)IU/L。

2.3影像学检查14例患者行RFA治疗后3～196 d行腹部B超、腹部CT或MRI显示，消融病灶区域出现坏死液化、积气或液气平，并经穿刺液细胞学检查或细菌培养确诊肝脓肿。14例肝脓肿均为单发脓肿。发生于原发性肝癌RFA术后的12例肝脓肿中11例位于肝右叶，1例位于肝左叶；发生于肝转移癌RFA术后的2例肝脓肿均位于肝右叶。肝脓肿最大径为(6.8±3.3)cm。

2.4细菌培养14例肝脓肿患者均进行肝穿刺引流和引流液培养，8例脓液培养出细菌，其中2例大肠埃希氏菌，2例肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，1例屎肠球菌，1例脆弱拟杆菌，1例少酸链球菌，1例表皮葡萄球菌。6例脓液培养无菌生长。14例肝脓肿患者均进行血培养，其中3例培养出细菌，与脓液培养结果一致，分别为2例大肠埃希菌，1例表皮葡萄球菌(见表2)。

表2 患者体温高峰和实验室检查Tab 2 Temperature peak and laboratory examination of 14 patients with liver abscess

续表2

病例体温max/℃WBCmax/(×109 L-1)CRPmax/(mg/L)PCTmax/(ng/ml)脓液培养血培养837.611.7587.700.55无菌生长无菌生长940.09.01127.005.21无菌生长无菌生长1038.035.12141.008.66少酸链球菌无菌生长1139.013.39128.0059.46肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种无菌生长1238.219.01300.0833.41肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种无菌生长1338.88.38156.001.12无菌生长无菌生长1440.015.58131.10108.39无菌生长无菌生长

2.5治疗及转归14例肝脓肿患者均行肝穿刺引流治疗、间断生理盐水冲洗和经验性使用抗感染(比阿培南、美罗培南或第三代头孢菌素+替硝唑等)治疗，9例根据脓液或血培养药敏结果调整抗感染治疗。除抗感染治疗外，同时给予对症支持治疗：输注血浆、白蛋白及胸腺五肽增强免疫等。随诊复查肝脏B超或CT，临床症状及体征消失，脓腔消失或出院时脓腔最大直径<2 cm准予出院。住院时间(55.5±19.2)d。

3 讨论

肝脓肿是肝癌RFA或微波消融(microwave ablation，MWA)治疗后少见的并发症。RFA或MWA术后肝脓肿的发生率为0.2%～2.4%[3-4]。我院RFA术后肝脓肿的发生率为0.46%，在文献报道范围内。肝脓肿典型表现有发热、寒战、肝区痛等，实验室检查血WBC计数、中性粒细胞百分比、CRP和PCT等升高，腹部B超、CT或MRI显示脓肿占位、坏死液化、积气或液气平形成，脓液培养可见细菌等生长。本研究的14例肝脓肿患者多数有上述典型表现。

肝脏由肝动脉及门静脉双重供血，胆道系统与之伴行于Glisson鞘内分布于肝内，同时又与肠道相通，因而肠道细菌易逆行移位至肝内引起细菌感染，进而发展为肝脓肿。RFA可能损伤Glisson鞘系统中的胆管，肠道寄生细菌可能通过胆道逆行到胆管进而通过损伤的胆管进入肝脏局部引起感染或肝脓肿。GESCHWIND等[5]研究表明，PTCD、胆道支架置入、十二指肠乳头切开术后的患者，肠道细菌常逆行入胆道系统致病。本文14例肝脓肿患者中，十二指肠壶腹癌Wipple术和胰腺癌根治术各1例，考虑手术后失去Oddis括约肌阻止细菌进入胆道的能力。此外，1例有十二指肠淤积症，1例有肠梗阻史，后两者考虑可能是肠腔压力高，细菌易逆行进入胆道或门脉系统引发感染。本研究14例肝脓肿患者中8例脓液培养细菌为肠道寄生细菌。既往的研究发现，在脓肿部位最常见的细菌为肠球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌及肺炎克雷伯菌[6]。本研究中肝脓肿感染的病原菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌为主，其次还发现屎肠球菌、脆弱拟杆菌、少酸链球菌等，与文献报道相似。6例未培养出细菌考虑可能与脓液培养前使用抗生素有关。1例脓液培养表皮葡萄球菌患者血液也培养出表皮葡萄球菌，考虑与局部消毒不彻底，射频消融穿刺由皮肤带入肝内有关。

RFA术后肝脓肿发病原因多样。研究表明，有胆管疾病或糖尿病的患者行肝癌肝动脉化疗栓塞(TACE)或RFA容易出现感染或肝脓肿[7]。文献报道，肝硬化肝功Child-Pugh B和C级、胆管疾病、糖尿病和肝门部肿瘤是肝癌热消融后肝脓肿4个有意义的危险因素，消融联合无水酒精注射可降低肝脓肿发生率[8]。可见，合并糖尿病的肝癌患者行RFA，出现肝脓肿的风险很大；本研究14例患者中，5例就合并有糖尿病。文献报道，对有过肝管空肠吻合术病史的患者行肝消融术积极使用预防性抗生素能防止肝脓肿形成[9]。也有文献报道，肠道准备和抗生素使用能降低胆肠吻合术肝肿瘤微波消融后发热、菌血症和肝内感染或肝脓肿[10]。RFA术中的精准操作可减少并发症的发生，术后应使用治疗量抗生素[11]，同时应用肠道微生态制剂调整肠道菌群，可能降低肝脓肿的发生率[12]。本研究5例RFA术后即预防使用抗生素头孢呋辛或头孢美唑，但仍没能阻止肝脓肿发生，分析这些抗生素都不是脓液或血液培养菌群的敏感抗生素。

在肝脓肿的治疗上，抗生素治疗是基本手段，经皮穿刺置管引流以微创、引流直接、低风险的优势已取代外科手术成为其主要治疗手段[13]。对直径<3 cm的小脓肿和多发性小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化者，使用广谱抗菌药物，根据血培养及脓液培养结果调整抗生素应用，持续使用至超声复查脓腔缩小由液性暗区转为低回声实性区。穿刺抽吸并抗生素冲洗可用于液化良好的脓肿，对于较大脓腔，单纯抽吸效果较差，引流管优势明显[14]。本研究14例患者在CT或超声引导下均穿刺或置管成功，治疗局部肝脓肿的同时积极全身抗感染治疗，并予增强免疫和支持治疗。14例患者肝脓肿均治愈。

RFA术后并发肝脓肿较少见，临床工作中较易忽略，早期诊断和早期处理能降低肝脓肿的发生率与致死率[15]。RFA术后肝脓肿的及时诊断、有效的抗生素使用和充分引流是治疗成功的关键。RFA术后并发肝脓肿后是否会引起局部肿瘤组织完全坏死，是否会引起肿瘤的肝内播散及对患者生存期的影响等仍需进一步研究。