超时间窗急性前循环脑梗死患者血管内治疗的临床分析

黄渊炳，吴志林，李双涛，苏全喜，陈石伙，吴鉴洲，严银宗，黄金培，陈东燃

(1.云浮市人民医院神经内科，广东 云浮 527300； 2.云浮市人民医院综合介入科，广东 云浮 527300；3.汕头大学医学院，广东 汕头 515041)

卒中严重危害健康，为我国致死率最高的疾病[1]，然而对于缺血性卒中超急性期指南推荐的治疗措施仅限于起病4.5 h内静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治疗及发病6 h内血管内治疗[2]。有研究报道，通过严格的影像学评估可将部分超时间窗急性前循环脑梗死患者血管内治疗的时间窗推延至24 h[3-4]。本研究回顾性分析2017年1月至2019年1月云浮市人民医院卒中中心收治的超时间窗急性前循环脑梗死患者的临床资料，所有患者均进行了血管内治疗，分析其临床特点及疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2019年1月云浮市人民医院神经内科、介入科住院治疗的超时间窗急性前循环脑梗死患者10例的临床资料，所有患者均接受血管内治疗。其中男7例、女3例；年龄33～81岁，平均(60.7±13.1)岁。

患者纳入标准：(1)符合《急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》急性脑梗死的诊断标准[5]；(2)前循环脑梗死；(3)起病时间超过6 h；(4)数字减影血管造影(DSA)检查前完善CT平扫(NC-CT)检查；(5)完善DSA检查；(6)Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)≥5分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥7分。排除标准：(1)后循环梗死；(2)起病时间<6 h；(3)有血管内治疗禁忌症者。

1.2 治疗方法

所有患者治疗前常规进行全脑血管造影，明确责任血管。血管内治疗术式包括支架辅助取栓术5例、支架植入术3例、球囊扩张术2例。术后严密监测生命体征，控制血压，避免高灌注。对于支架植入患者CT复查无出血后予口服阿司匹林(德国拜耳)0.1 g、每天1次；硫酸氢氯吡格雷(北京乐普药业)75 mg、每天1次；及强化他汀等治疗。非支架植入患者仅予口服硫酸氢氯吡格雷(75 mg、每天1次)抗血小板治疗，病情稳定后辅加物理治疗至出院。

1.3 观察指标

收集患者年龄、性别、发病时间、临床表现、手术方式、病变部位等临床资料，临床表现包括神志、失语、凝视、面瘫、肢体瘫痪和肢体感觉为主要观测指标。记录患者起病时、病情进展加重时NIHSS评分。纳入病例均参照TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[6]标准进行缺血性卒中病因学分型。脑血管造影术前均进行急诊NC-CT检查，并基于NC-CT进行ASPECTS评分；脑血管造影术中按美国介入与治疗神经放射学会/介入放射学会(ASITN/SIR)分级标准，对侧枝循环进行评估。

记录患者出院时NIHSS评分。所有患者均在神经内科专科门诊随诊，进行二级预防处方药物治疗，记录出院后1个月、2个月、3个月改良Rankin评分(mRS)。mRS评分标准：0分，完全无症状；1分，有症状但无功能障碍；2分，轻度残疾；3分，中度残疾，但能行走；4分，重度残疾；5分，严重残疾。

2 结果

纳入患者起病时间均大于6 h，最短为8 h、最长达171 h。起病表现为轻至中度神经功能缺损的患者7例。所有患者起病时均出现面瘫、肢体瘫痪、肢体感觉减退；急性加重时临床表现为神志改变4例、凝视4例、失语4例，3例患者临床症状无明显恶化。术前基于NC-CT的ASPECTS评分5～8分，包括5分1例、6分2例、7分6例、8分1例。术中ASITN/SIR分级1～3级，包括1级2例、2级1例、3级7例。结合临床表现及DSA检查，所有患者脑梗死病因学均考虑为大动脉粥样硬化(LAA)。随访显示，出院后3个月mRS评分为0～5分，其中mRS评分0～1分的患者7例取得良好预后，mRS评分4～5分的患者3例预后差。见表1。

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale)；ASPECS：阿尔伯特卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score)；ASITN/SIR：美国介入与治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology)；mRS：改良Rankin评分(Modified Rankin Score)；TOAST：Trail of Org 10172 in Acute Stroke Treatment；LAA：大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis)；M1：大脑中动脉M1段；M2：大脑中动脉M2段；C1：颈内动脉C1段；C2：颈内动脉C2段；C7：颈内动脉C7段。

3 讨论

时间窗内静脉溶栓是缺血性卒中的有效治疗方法，由于严格的治疗适应症及各种禁忌症，仅约3%缺血性卒中患者从静脉rt-PA溶栓中获益。自2014年开始的一系列研究掀开了急性缺血性卒中血管内治疗的新纪元，提供了时间窗内静脉溶栓之外的另一种有效的血管内治疗方法，但仍有严格的时间限制[7-12]。2017年DAWN和DEFUSE-3两大研究凭借严格的影像评估将时间窗延长至24 h[13]，2018 AHA/ASA(American Heart Association/American Stroke Association)血管内治疗指南推荐应用上述两大研究的灌注影像标准来筛选超时间窗或发病时间不明的卒中患者。遗憾的是目前大多数卒中中心不具备24 h多模影像评估条件，大量超时间窗患者的治疗需求给广大医务工作者提出了新挑战。鉴于未开展急诊多模影像评估的实际情况，我中心早期开始探索基于NC-CT评估超时间窗前循环缺血性卒中血管内治疗的可行性。

熟知的NIHSS评分量化神经功能缺损程度，已在临床及科研中得到广泛应用[14]。一般而言，NIHSS评分大于7分的患者神经功能缺损相对严重，提示存在大血管病变可能性[15]。本研究中所有患者术前NIHSS评分5～8分，DSA检查进一步证实为颈内动脉或大脑中动脉大血管病变。

ASPECTS是用于评估急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血性改变的一种简便可靠的方法，最初用于筛选符合急性期静脉溶栓条件的患者[16-17]。高ASPECTS评分是缺血性卒中血管内治疗良好预后的预测因子[18]，Li等[19]发现前循环大血管梗死ASPECTS评分5～6分的患者很难有较好的临床获益，Noorian等[20]发现ASPECTS评分5～7分的患者进行血管内治疗可减轻残疾程度、降低外科去骨瓣减压机率。本研究中术前基于NC-CT的ASPECTS评分7分6例、8分1例，上述7例患者出院后3个月mRS评分0～1分，取得较好的临床效果。另3例患者临床预后较差，出院后3个月mRS评分4～5分；该3例患者起病时NIHSS评分较高、ASPECTS评分相对较低(6分2例、5分1例)，出院时NIHSS评分下降不明显，出院后3个月仍存在严重失语及肢体瘫痪，预后差。本研究可以看出ASPECTS评分7分以上疗效较好，评分为5～6分、缺血坏死区面积大均预示血管再通后疗效差。

侧枝循环的评估方法有多种，除经颅多普勒超声(TCD)、动态CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)外，还有ASITN/SIR侧枝循环评估系统。ASITN/SIR分为0～4级，0～1级表明侧枝循环较差，2级为中等侧枝循环，3～4级代表侧枝循环较好。本研究中患者ASITN/SIR分级为3级7例、2级1例、1级2例，其中1级患者2例，出院后3个月mRS评分4～5分，预后差；2级患者1例，出院时存在失语、严重偏瘫，出院时NIHSS评分16分，出院后3个月mRS评分4分，预后较差。治疗前侧枝循环情况和缺血性卒中的治疗效果密切相关[21]，良好的侧枝循环可减少缺血性卒中介入治疗的出血转化[22]，心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级2～3级者出血转化机率明显减少[23]，本研究结果与上述研究基本一致。

本研究显示，结合临床表现及DSA检查所有患者按TOAST分型标准[24]均为大动脉粥样硬化型。对中国内地及台湾地区人群的研究发现，缺血性卒中以大动脉粥样硬化和小血管病为主，其中大动脉粥样硬化比例的变化范围较大(12%～54%)，大动脉粥样硬化仍是不可忽视的重要病因[25]。动脉粥样硬化是慢性进程，在造成大血管狭窄的同时，侧枝循环已开始逐渐建立。该类型不同于心源性栓塞，心源性栓塞起病后侧枝循环未能及时开放，因而症状迅速达到高峰，大都临床表现较为严重。因而可以解释本研究中7例患者ASITN/SIR侧枝循环分级为3级，良好的侧枝循环存在使得大多数患者ASPECTS评分≥7分、出院后3个月mRS评分0～1分，取得良好预后。

McTaggart等[26]提出，基于MRI的ASPECTS评分(MRI-ASPECTS)优于基于NC-CT的ASPECTS评分(NC-CT-ASPECTS)，但对于急诊多模影像未能顺利开展的卒中中心，NC-CT仍是简单快捷的术前检查评估方法；该文献还提到在对患者进行出院后3个月mRS评估方面，MRI-ASPECTS优于NC-CT-ASPECTS。

综上述，本研究提示，基于NC-CT的ASPECTS评分大于7分的超时间窗前循环急性缺血性卒中患者行血管内治疗是可能获益的。本研究的缺陷在于样本量少、无随机对照，期待大样本随机对照研究进一步证实。