论带瘤生存与中医阴阳平衡的关系

井艳华， 贾彦焘

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

晚期肿瘤患者大多无法达到“无瘤生存”目标，因此医学界提出“带瘤生存”理念，以期提高患者的生活质量，延长生存期。阴阳平衡是中医学的重要理论。以下探讨带瘤生存与阴阳平衡的关系，以期为晚期肿瘤患者的中医临床诊疗提供思路。

1 带瘤生存

“带瘤生存”概念首先出现于周岱翰教授出版的《肿瘤治验集要》一书[1]，是针对晚期肿瘤患者无法达到“无瘤生存”而提出的。以带瘤生存为临床治疗目标，则不再仅仅关注瘤体的缩小，而更关注于患者生活质量的提高。带瘤生存适用于以下3种情况：（1）肿瘤已经扩散无法完全切除；（2）肿瘤所在的部位存在不能切除的重要脏器；（3）肿瘤细胞对放化疗等不敏感或是患者无法耐受手术以及放疗、化疗等治疗[2]。中医古籍中也有关于带瘤生存思想的论述，如《黄帝内经》提到：“大积大聚不可犯也，衰其大半而止，过则死，此治积聚之法也”。此论述提示肿瘤治疗应达到一种平衡状态，不可过度。清代《医宗金鉴》提出肿瘤患者可以“带疾而终天”，这一观点与带瘤生存的思想十分接近。

由上可知，带瘤生存针对中晚期肿瘤患者而提出，主要目标是稳定肿瘤病灶，提高机体免疫力，以达到人体与肿瘤病灶“和平共处”，控制患者病情不继续进展，维持一种平衡共存的状态，进而实现带瘤长期生存[3]。

2 阴阳平衡

“阴阳”是中国古代哲学的一对范畴，是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，说明阴阳是万事万物发生、发展、消亡的总根源。《素问·生气通天论》也记载了“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”；《素问·宝命全形论》则提出“人生有形，不离阴阳”[4]。

阴阳总是处于一种动态的平衡，简称为“阴阳平衡”。阴阳平衡是维持人的一切生命活动正常运行的基础，是人体健康的保障。《老子·四十二章》提出的“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，以及《素问·生气通天论》提到的“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝”，均提示阴阳保持平衡则人体康泰，阴阳失衡则导致疾病产生，甚至死亡。阴平阳秘，即阴阳平衡，指机体在阴阳不断消长、盛衰过程中保持的一种动态平衡状态，此时机体适应自然环境，机体气血充盛，脏腑器官功能正常，处于精神充沛的健康状态。

3 带瘤生存是一种动态的阴阳平衡

中医认为，机体抗瘤能力和防止肿瘤侵袭转移能力与人体正气和癌邪相关。若正气胜而癌邪衰退，则肿瘤缩小，疾病减轻；癌邪实而正气虚，则肿瘤增大、转移，疾病进展；正邪平衡，则肿瘤相对稳定，疾病稳定进入平衡期。带瘤生存就是一种正邪达到动态平衡的状态。因癌邪可促进肿瘤细胞增殖、转移，相对人体正气来说，癌邪为“阳”，人体正气为“阴”。因此，带瘤生存也是一种阴阳达到动态平衡的状态，此时，肿瘤稳定，疾病不再继续恶化。以下从肿瘤的发生、肿瘤微环境、免疫均衡期3个方面论述带瘤生存是一种动态的阴阳平衡。

3.1肿瘤的发生是阴阳失衡的结果现代医学认为肿瘤的发生与癌基因和抑癌基因间相互制约的平衡状态被打破密切相关。正常情况下，两者的活性受到精确调控，处于相互制约的平衡状态，共同调控人体细胞的生长、增殖、分化和凋亡。在致病因素的作用下，癌基因处于异常激活状态，抑癌基因处于异常失活状态，两者之间的平衡状态被打破，细胞无限增殖，最终导致肿瘤的发生[5]。按照中医阴阳理论，具有不断生长、增殖特性的属“阳”；具有抑制生长、增殖特性的属“阴”。因此，癌基因的属性为阳，抑癌基因为阴，生理情况下两者处于动态的阴阳平衡状态。而肿瘤的出现是两者间阴阳失衡，细胞无限增殖的结果。

3.2恢复肿瘤局部微环境阴阳平衡以稳定瘤体肿瘤微环境是一种与肿瘤的发生、发展和转移密不可分的局部稳态环境[6]。肿瘤发生之初，肿瘤细胞因大量增殖而缺氧坏死，释放大量生长因子、细胞因子和趋化因子，导致炎细胞聚集、浸润，新生血管生成以及肿瘤细胞的进一步增殖和侵袭[7]。肿瘤细胞的增殖发展到一定程度后，可通过血管、淋巴管等途径播散。当到达播散组织后，肿瘤细胞破坏其周围环境的平衡状态，导致转移灶出现[8]。

中医认为凡是运动、生长的都属于阳，凡是静止、抑制的属阴。因此，肿瘤细胞可归属“阳”，微环境中其他正常组织、细胞可归属“阴”。肿瘤发生初期，肿瘤细胞大量增殖，争夺微环境中的营养供给，即如阴阳变化之“阳愈盛，阴渐衰”；肿瘤细胞增殖发展到一定程度后，肿瘤细胞因营养供给不足而坏死，即如阴阳变化之“阳盛极欲成孤阳之势，阴衰，阴阳处于失衡边缘”；肿瘤细胞释放多种因子，促进炎细胞浸润、血供增多，即如阴阳变化之“阳盛极”，微环境阴阳失衡，机体阴阳发挥平衡调节作用，以机体之阴补充微环境中虚极之阴；若继续进展则发生肿瘤转移，即如阴阳变化之机体阴阳平衡调节不利，肿瘤之孤阳不断劫夺机体之阳以维持其阳极之势，机体阴阳渐衰。因此，肿瘤的转移过程就是肿瘤局部微环境与机体阴阳不断失衡的结果，若欲稳定瘤体，控制转移，则需恢复肿瘤局部微环境的阴阳平衡，正如《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

3.3调整阴阳平衡使免疫均衡期延长以实现带瘤生存21世纪初期肿瘤免疫编辑学说出现。这一学说认为机体免疫系统可以识别、杀伤肿瘤细胞，并将肿瘤免疫编辑分为清除期、均衡期和逃逸期共3个时期。清除期主要表现为免疫系统能识别并清除全部肿瘤细胞。均衡期主要表现为免疫系统不能将肿瘤细胞完全清除，部分肿瘤细胞可逃避免疫系统监视而存活下来，这些细胞被称为可逃逸肿瘤细胞。但可逃逸肿瘤细胞数量较少，在免疫系统能承受限度内。逃逸期主要表现为可逃逸肿瘤细胞数量增多，超过免疫系统能承受限度，免疫失衡，肿瘤出现转移[9]。

中医认为“阳化气，阴成形”，肿瘤细胞能形成具体瘤灶且不断增殖、侵袭，属“体阴而用阳”，即肿瘤细胞形体属阴，但表现增殖、侵袭等用阳属性；相对应的免疫系统属“体阳而用阴”，即免疫系统形体属阳，但表现抑制、抵抗等“用阴”属性。清除期阶段，免疫系统“用阴”属性处于绝对优势，能完全抵抗肿瘤细胞“用阳”属性。均衡期阶段，肿瘤细胞不断劫夺机体之阴以满足自身的增殖，夺取机体阳气以维持其用阳属性，使得肿瘤病灶（阴积）体积渐大[10，11]。此时机体阴阳充盛，免疫系统“体阳用阴”属性得到保障，抑制肿瘤细胞“用阳”的能力完善。均衡期出现了部分可逃逸肿瘤细胞，此类细胞“体为阴”，但表现增殖的“用阳”以及抵抗免疫识别的“用阴”双重属性。虽然免疫系统不能完全抑制这些表现双重属性的可逃逸肿瘤细胞，但此类细胞数量较少。逃逸期阶段，肿瘤病灶不断消耗机体阴阳，阻碍气血运行，机体阴阳日渐虚损，致使免疫系统“体阳用阴”属性得不到保障，抵抗肿瘤细胞侵袭、转移能力下降。并且可逃逸肿瘤细胞数量增多超过免疫系统承受限度，免疫失衡，肿瘤出现转移。这整个过程就是阴阳从平衡到最终失衡的动态演变。因此，若能积极扶正以扶助机体阴阳，则免疫系统化源充足而能抵御肿瘤细胞，祛除癌邪以损肿瘤细胞“用阳”属性，恢复机体阴阳以及肿瘤细胞与免疫系统间的阴阳平衡，延长均衡期，从而能实现带瘤长期生存[12]。

4 治疗带瘤生存患者的原则为调整阴阳平衡

肿瘤的发生、发展是阴阳失衡的结果，故在治疗带瘤生存患者时不仅要恢复本已失衡的阴阳，还要兼顾肿瘤治疗可能带来的新的失衡，正如《景岳全书·阴阳篇》曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”，说明了治病时调整阴阳的重要性。

对于临床无任何症状的患者，此时虽有阴阳的波动，但通过自行调节仍可恢复阴阳平衡，可遵从《黄帝内经》“法于阴阳，和于术数”的养生方法来调节自身阴阳。当临床相关化验指标出现阳性，此时阴阳失衡超过自身调节限度，但未至阴积，若及时以中医辨证治疗仍可恢复阴阳平衡。在瘤灶形成以前采用中药干预，是未病先防的重要举措。而对于带瘤生存患者，阴阳失衡已超过单纯辨证治疗可恢复的限度，此时正气亏虚，阴积已成，常需要综合西医放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗措施。这些疗法不同程度会影响本已失衡的阴阳，故多配合中医辨证治疗以协调阴阳。但中西医疗法两者不是机械地随意组合，而应强调整体观和辨证论治，在中医理论指导下，相互配合，取长补短，共同恢复机体阴阳平衡状态。

中医认为化疗药物属有毒之品，用化疗药杀伤肿瘤细胞[13]，这与“以毒攻毒”法相仿，虽能杀伤肿瘤细胞，但同时也会损伤机体正常细胞，类似“杀敌一千，自损八百”。患者化疗后常会出现不同程度骨髓抑制，中医认为是“阳”损伤的表现，因阳主生长、升发，阳损日久累及“阴”，出现发热、脱发等阴血虚症状。因此中医辨证治疗时根据化疗时期不同需分辨阳虚、阴虚和阴阳两虚的不同侧重，分别治以温阳、养阴和益气滋阴。中医认为放疗属热毒范畴，常会引起放疗部位的放射性损伤[14]，出现如口干、皮肤干燥脱屑、舌红苔少等阴虚症状，因此常以女贞子、墨旱莲、鸡血藤、黄精等药物滋阴养血以恢复机体阴阳平衡。靶向治疗属精准治疗，但也会对机体阴阳造成程度不一的影响。中医药则在整体观指导下，通过辨病与辨证结合以协调机体的阴阳。免疫治疗则主要从提高机体免疫系统识别、杀伤肿瘤细胞入手，这与中医“养正积自消”理念一致，即协调好机体的阴阳平衡以提高抵抗肿瘤细胞的能力。观察等待或维持治疗期间，常在中医辨证调整机体阴阳基础上佐以解毒、散结、清热等治法，以达到抗癌、预防转移、改善症状、提高生活质量的目的。因此，中医治疗肿瘤应全程、早期介入。

综上，阴阳作为一对相对概念，可描述自然界、人体、器官等宏观范畴及细胞等微观范畴的一切事物。阴阳二者之间重在平衡，阴阳平衡则气血调和、人体健康；阴阳失衡则疾病出现。肿瘤的发生、发展、转移和预后都与阴阳消长变化有密切关系，从阴阳平衡视角解读带瘤生存有助于理解肿瘤治疗的动态性、整体性、辨证性。分辨带瘤生存患者的阴阳偏颇，恢复阴阳的动态平衡制约关系，可实现带瘤长期生存。此外，将阴阳平衡理念运用到肿瘤早期预防和整个治疗病程中，有利于实现治未病的目标。