李顺民辨治泌尿系结石经验

陈志红， 易无庸， 卢建东（指导：李顺民）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市中医院，广东深圳 518000）

泌尿系结石的患病率在中国约为1.1%～8%[1-4]，该病的发病率虽不高，但3～5年后的复发率可高达21%～53%[5]。结石的主要成分为草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸、鸟粪石和磷灰石[6]，其形成与遗传、饮食习惯、饮水量相关[7]。泌尿系结石常以腰背疼痛、腹胀、血尿为主要临床表现，可引起尿路感染、急性肾功能损伤、输尿管狭窄等严重不良后果。随着微创手术的普及和体外碎石技术的不断拓展，泌尿系结石已不再属于顽疾，但由于泌尿系结石易复发，反复的手术治疗难以被大部分患者所接受。对肾内结石、小结石及术后复发的患者，采用中医治疗既经济实惠又行之有效。

李顺民教授为国家级名老中医药专家师承指导老师，师承于国医大师邓铁涛教授。李顺民教授从事泌尿系统临床工作30余年，对中医药防治泌尿系统疾病有丰富的临床经验和独到的见解。其专方“三金三子排石汤”加减化裁治疗泌尿系结石，临床疗效明显。现将李顺民教授治疗泌尿系结石经验介绍如下。

1 病因病机

泌尿系结石可归属中医“石淋”、“腰痛”等范畴。李顺民教授认为泌尿系结石的病因病机是本虚标实，渐至虚实夹杂。本虚即为脾肾亏虚，标实乃湿热之邪蕴结成石，二者相辅相成。泌尿系结石急性发作时邪实为主，而反复发作的泌尿系结石则是以虚证为主，实证次之。

李顺民教授认为现代人的生活节奏和饮食习惯难以做到“和于术数，法于阴阳”，往往饮食不调，作息无度，故易耗损先天和后天之气。先天肾阳虚衰，膀胱气化不利，则水湿内生，郁而化热；后天脾主运化水液，为津之泵，脾阳不振，运化无权，则湿热蕴结，煎灼津液，凝练成石。也有患者因嗜食肥甘厚腻而致下焦湿热在先者，湿热滞于下焦成石，结石久滞尿路，攻伐不下，遂至肾虚，后又伤及脾脏，致虚实夹杂之证。

此外，脾胃位处中焦，肾与膀胱位属下焦，此二焦为气机升降之关键。肺气之宣降，肝气之条达，心肾之相交，皆依赖于气机通畅。气滞则水液难行，浊质凝结，日久成石。砂石积聚日久，损伤血络，加之气机不畅，气不行则血难行，瘀象立现。

2 辨证论治

2.1通淋排石是总则泌尿系结石患者出现腰酸痛、血尿、少尿、腹胀，究其原因为结石梗阻尿路造成一定损伤，刺激机体产生反应，从而出现相关症状，故通淋排石是治疗泌尿系结石的总则。随着现代生活水平的提高，人们生活习惯较前大不相同，体质也发生了很大的改变，临床多见虚实夹杂之证，单用清热通淋排石之品往往不能较好地全面缓解患者的症状。借鉴古人的经验并结合多年的临床积累，李顺民教授主张以“通淋排石”为总则，辅以“清热利湿、健脾益肾、行气活血”三法治疗泌尿系结石。处方则在“三金排石汤”（主要组成为海金沙、广金钱草、鸡内金等）的基础上加减化裁组成了“三金三子排石汤”，常用药物为海金沙、广金钱草、鸡内金、莱服子、茼麻子、车前子、黄芪、桑寄生、白术、川牛膝、红花、甘草，临床用治泌尿系结石疗效颇验。

2.2清热利湿是常态李顺民教授临床发现泌尿系结石的患者常见湿热证，湿热型泌尿系结石患者常见排尿涩痛，舌红，苔黄，脉滑弦或滑数。李顺民教授认为对此类患者若只注重排除结石，遇湿热未清，结石仍将卷土重来，故强调在辨证诊治时要注意清热利湿。常用药为金钱草、车前子、泽泻、薏苡仁等，其中金钱草为必用之药。金钱草具有通淋利尿、利湿退黄的作用，是治疗泌尿系结石的要药，现代药理学研究发现金钱草同时具有抗炎、保护肾脏的作用[8]。此外李顺民教授也强调患者应注意生活饮食的调理，告诫患者忌食肥甘厚腻，食饮有节。

2.3脾肾论治是枢机结石在肾脏者，较之在膀胱结石更难排出，迁延日久，往往会导致脾肾两虚；脾肾两虚则致气不能行水，不利于结石移动、排出，结石愈久愈易致气滞，气滞日久又会导致新的结石产生。因此李顺民教授认为素体本虚或肾结石迁延难愈者，当从脾肾论治。肾结石患者如合并腰酸痛、倦怠乏力、食欲不振、舌质淡、边有齿痕、苔白、脉沉细无力、尺脉细弱等脾肾亏虚之证时，治疗多以健脾益肾、通淋排石为法，常在“三金三子汤”基础上加入黄芪、白术、山药、芡实以健脾利湿，加桑寄生、牛膝、生地黄、狗脊等以温阳补肾。

2.4行气活血不可或缺李顺民教授认为不论患者临床是否有明显的气郁血瘀之象，都建议加用行气活血之法，因行气活血可使气机通畅，从而可发挥湿热易清、瘀血易除、结石易排之效[9]。从现代临床应用来看，其机制与活血化瘀药具有扩张输尿管并增强其蠕动的作用，同时可促进炎症吸收，促使结石破碎、移动、排出等作用有关[10]。常用莱菔子、三棱、枳实配川牛膝、红花等，既能行气活血，又能借莱菔子通润功效排石，借其消食功效顾护肠胃，防金石之味损伤。患者若出现血尿，则加用白茅根、小蓟炭等止血活血。

3 病案举例

患者何某，女，49岁，2014年6月10日初诊。患者主诉：腰痛伴尿色发红1个月余。患者2014年4月23日无明显诱因突发腰酸胀痛，伴尿色鲜红，尿灼热感，自服“头孢类”抗生素后尿色转清，无明显灼热感，仍时有腰胀痛。2014年5月16日于当地人民医院进行泌尿系彩超检查，结果示：右肾中上盏结石，大小约12 mm×5 mm；左肾中盏结石，大小约7 mm×5 mm。尿常规检查结果示：红细胞计数110个/μL，白细胞 46个/μL。西医诊断：尿路结石合并泌尿道感染。治疗：静脉滴注左氧氟沙星（250 mg，qd）及口服肾石通颗粒（1袋，bid），共用药两周。用药后自觉无明显改善，遂至我院门诊就诊。刻下症见：腰酸胀痛，胃脘胀满，排尿伴有灼热感，无肉眼血尿，大便正常，无口干口苦，舌红，苔薄黄腻，脉弦数。中医诊断：石淋（湿热下注型）；西医诊断：泌尿系结石合并泌尿系感染。治疗采用清热利湿、通淋排石之法。处方以三金三子排石汤加减，用药为海金沙20 g、广金钱草20 g、鸡内金10 g、盐车前子20 g、炒莱菔子15 g、苘麻子10 g、川牛膝20 g、红花6 g、泽泻15 g、黄芪20 g、佛手15 g、白茅根30 g、小蓟炭15 g、甘草5 g，共处方7剂，每日1剂，水煎分两次服。

2014年6月17日二诊。患者自诉近两日少腹时有刀割样疼痛，排尿不畅偶有砂石排出感，尿色不红，纳眠一般，大便每日1次，舌红，苔薄白，脉滑数。泌尿系彩超检查结果示：右肾集合系统见2～3个强回声斑，大小2 mm×2 mm；左肾未见明显异常。原方去小蓟炭，加蒲黄炭10 g、姜厚朴10 g、白术10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎分两次服。

2014年7月2日三诊。无明显不适，二便调。复查泌尿系彩超，结果示：双肾未见明显异常。

按：此患者因肉眼血尿1个月余就诊，症见腰酸胀痛，胃脘胀满，小便灼热，舌红，苔薄黄腻，脉弦数，辨证为石淋（湿热下注型）。此湿热下注型尿路结石常因饮食不节或邪气入里，湿热合邪滞于下焦，凝练成石。结石损伤脉络，故见腰痛，尿血；湿热注于下焦故见小便灼热；湿热之邪滞于下焦，气机受阻故见胃脘胀满。治疗予以三金三子排石汤加减，方中车前子、泽泻、海金沙、广金钱草、鸡内金清热利湿，通淋排石；莱服子行气降气，与金钱草、鸡内金、海金沙合用可通利小便，下气消石；苘麻子又名冬葵子，临床医家用之较少，其性平，《本草纲目》记载其能通大便、消水气、滑胎、治痢，有清热利湿之效，又归大肠、小肠、膀胱经，与其他二子（车前子、莱服子）合用可引药入经，利尿助滑窍排石；而牛膝与红花的合用，不仅能活血化瘀，更能引药下行；辅以黄芪益气，白茅根、小蓟炭止血。此患者初诊时症状明显，急则治其标，故以清热利湿、通淋排石为主，二诊时正是排石的关键时期，加白术健脾、厚朴理气，旨在加强运化之功，助结石顺畅排出，三诊结石遂消。