基于“血三脏”与脑肠轴论治肠易激综合征

黄马养， 郑欢， 苏良伟， 黄绍刚， 陈君千

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510006）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种多因素导致的慢性异质性胃肠道疾病。最近修订的罗马标准（罗马Ⅳ）将IBS定义为：在过去3个月中，平均每周至少1 d出现复发性腹痛，且复发性腹痛与以下两种或更多种症状相关：（1）与排便有关；（2）与排便频率有关；（3）与粪便形态（稠度）的变化有关；（4）症状持续至少6个月[1]。中医暂无IBS病名，根据其临床症状，可将其归属于中医“腹痛”、“泄泻”、“便秘”等范畴，其病机与脾、肝、心三脏（血三脏）密切相关[2]。目前现代医学对IBS的发病机制尚未完全阐明，但脑肠轴已经成为IBS发病机制的研究热点。以下基于“血三脏”理论及脑肠轴学说，探讨IBS的发病机制及治疗。

1 “血三脏”理论与IBS

“血三脏”是指由周福生教授提出的“三位一体”辨证模式的“心——肝——脾”模式[3]。因心、肝、脾三脏与血的生成、贮藏和运行关系密切，故称为“血三脏”。黄绍刚教授师从周福生教授，继承周福生教授“三脏一体”及“心胃相关”思想，结合自身临床经验，提出“IBS肝脾辨证体系”[4]，将“血三脏”理论运用于IBS治疗，取得了较好的临床疗效。

心、肝、脾三脏的生理功能与人的情志活动相关，情志内伤最易伤及此三脏。张介宾在《类经》中云：“心动则五脏六腑皆摇，可见心为五脏六腑之大主，……思动于心则脾应，怒动于心则肝应”。心主神明，统摄五脏六腑，处于主导地位；肝主疏泄，心神不宁会影响肝主疏泄的功能，加重肝气郁结；肝郁克脾，脾虚湿盛，从而出现腹痛、泄泻等不适。因此，IBS中医病位在脾，病根在肝，病机与心密切相关。大部分IBS患者可出现心烦易怒、失眠多梦或精神抑郁等心神不宁的临床症候，故肝郁脾虚是IBS重要病机。IBS的治疗应充分认识“心——脾——肝”三脏一体的系统性，重视“心——脾——肝”三脏同治。若治疗过程中只注重疏肝健脾，忽略心在IBS的发病过程中的作用，则临床疗效会大打折扣。

1.1肝在IBS发病过程中的作用肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，具有调节全身气机和调畅情志的功能。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，说明了肝主疏泄功能可以调畅脾胃气机。木克土，肝脾之间虽存在相克关系，但因肝气主动，运动性最强，所以肝气对全身之气包括脾胃之气的正常运行均有调节作用。脾胃为全身气机升降之枢，两者一升一降，相互促进，共同完成了食物消化吸收及输布的过程。《医学求是》曰：“木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”脾为后天之本，主运化，脾的运化功能与肝的疏泄功能密切相关，若肝气过旺，疏泄太过，则可以横逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，则脾失健运，出现脾胃病。IBS多因感受外邪、饮食失宜、情志失调等因素而发病，其中情志因素是重要发病因素。若情志不遂，导致肝气郁滞，则使肝失疏泄，脾失健运，不能正常运化水谷精微，湿浊内生，下注肠道，肠腑传导功能失常，故见泄泻、腹痛等不适；若肝气郁结，可致腑气不降，中焦气机不畅，大肠传导功能变慢，从而产生便秘。

1.2脾在IBS发病过程中的作用脾属土，主运化，主升清，胃主受纳腐熟，胃气宜和降。脾升胃降，为全身气机升降之枢纽，共同完成机体对饮食物的消化吸收和输布。《素问·阴阳应象大论》曰：“脾在志为思”，认为思为脾之志，说明脾主导着人的意识、思维活动，与人的精神心理活动密切相关。《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”久虑易伤脾，思虑太过，思则气结，气机不畅，脾胃运化功能失常，水湿不化，湿浊内生，下注肠道，肠道传导功能失司，出现脘腹胀闷、不思饮食、泄泻等不适。脾胃为全身气机升降之枢，情志异常则出现脾升胃降失常。《类经·卷十五》解释说：“脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”可见焦虑抑郁可引起脾胃升降失常，气行不畅，气机不畅则大肠传导功能变慢，出现腹胀、便秘等气滞表现。

1.3心在IBS发病过程中的作用《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危”，可见心主神志，主司人的精神意识活动及统管全身脏腑功能。情志失调，首先影响心神。心神功能相应失常，则统管全身脏腑的功能失调，导致其他脏腑功能相应失调。情志异常是IBS发病的主要诱因，情志异常又以影响心神为主，因此心神失调可致IBS的发生。张介宾在《类经》中云：“心动则五脏六腑皆摇，可见心为五脏六腑之大主，……思动于心则脾应，怒动于心则肝应”，由此可知心与肝脾二脏功能密切相关。情志失调，心神被扰，则脾主运化和肝主疏泄的功能不能正常运行，脾失运化及肝失疏泄均可致IBS的发生。心之主神志功能依赖于气血的充养。肝主疏泄，调畅气血，脾主运化水谷，化生气血，精血充足，气机调畅，则情志活动正常。从经络学说上看，心与小肠相表里，在生理上相互为用，在病理上相互影响。心神失调，气机紊乱，由表里经相合关系，影响到小肠生理功能失调，可出现腹胀、腹泻等临床表现。

2 脑肠轴学说与IBS

胃肠道是一个巨大的神经内分泌器官，具有广泛的外在和内在神经回路，这些神经回路相互作用以控制胃肠道功能。胃肠道是一个由中枢神经系统（central nervous system，CNS）、肠神经系统（enteric nervous system，ENS）和自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）共同支配的系统，胃肠道的消化、吸收及排泄废物等功能有赖于中枢神经、肠神经和自主神经的精细调控，该调控机制统称为脑肠轴[5]。研究表明，脑肠轴有可能成为IBS发病机制研究的突破点[6]。ENS是由胃肠道初级感觉神经元、中间神经元及支配胃肠效应的运动神经元组成的神经系统，它通过合成和分泌多种神经递质参与肠道的运动、分泌及内脏敏感性的调控。ANS是ENS与CNS的桥梁，通过交感神经及副交感神经交通和协调脑肠神经的联系。IBS患者长期便秘、腹泻而导致的精神紧张、焦虑等的情绪改变可导致迷走神经反应性增高，使肠道蠕动增加，从而诱发和加重IBS症状。目前研究[7]表明CNS与内脏高敏感性相关。患者在情绪改变或者精神紧张的情况下，肠道动力的反应性更强，且反应强度与心理紊乱的严重程度相关。精神心理因素与肠道动力失调和内脏敏感机制密切相关，与IBS可能存在联系。ANS和下丘脑——垂体——肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPAA）可双向调节脑和肠功能。调节肠道功能的主要部位是大脑边缘系统。大脑边缘系统主要调节恐怖回避、社交、学习能力等方面，在情绪调节方面也起关键作用。压力和情绪被认为是引起脑——肠轴神经、免疫及内分泌反应的扳机点，心理因素对消化道的生理反应机制、患者消化道症状的主观感受及疗效的影响较大[8]。

3 基于“血三脏”与脑肠轴论治IBS

《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。精神心理可以影响脏腑功能，心主神志，肝主疏泄，脾主思，心肝脾三脏在调畅情志过程中发挥着重要作用，其中心主神志发挥主导地位。基于心——脾——肝三脏在功能结构及生理病理方面的相关性，“血三脏”理论将心、肝、脾作为一个有机整体。“血三脏”理论认为，IBS是一种身心疾病，且精神心理因素异常为IBS发病的重要诱因，这在某种程度上与脑肠轴学说对IBS发病机制的认识是殊途同归。脑肠轴学说认为，精神心理因素可引起脑肠轴中的神经——免疫——内分泌反应，分泌神经递质调节肠道运动[9]，这与中医学情志致病的病因学说是一致的。情志不遂，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾胃亏虚，湿浊内生，脾胃气机升降失调，出现腹痛、腹泻、便秘等症状。

“血三脏”理论、脑肠轴学说虽分属中、西医学两个不同的医学理论体系，但两者均强调情志因素在IBS发病过程中的作用，治疗时都注重调节患者情绪心理。由黄绍刚教授主导的课题组开展的一项基于“血三脏”理论中药肠激灵治疗腹泻型肠易激综合征疗效评价及作用机制研究[10]的结果表明，中药肠激灵能有效降低肠道内脏高敏感性，而内脏高敏感性的主要原因是脑肠互动异常。肠激灵主要具有疏肝健脾、宁心安神的作用，通过调节心、肝、脾三脏功能来降低IBS内脏高敏感性。这是基于“血三脏”和脑肠轴论治IBS的有力证据。

“血三脏”理论可为IBS的治疗提供思路，而脑肠轴学说可为中医治疗IBS的疗效机制研究提供理论基础。立足于现代医学，从微观角度去探索和揭示“血三脏”理论在IBS发病过程中的病理机制，并阐明心、肝、脾三脏相互调节制约的内在机制，进一步明确中医学运用“疏肝健脾，宁心安神”方法治疗IBS的作用机制，将成为今后中西医结合治疗IBS的方向之一。

4 病案举例

患者谢某，女，49岁。因“反复腹痛腹泻”于2010年3月15日就诊。患者自诉反复腹痛腹泻6年，情绪不宁时易腹痛、腹泻，大便烂，每日2～3次，便后痛减，夹黏液，无脓血便。患者喜叹气，食纳一般，眠差，舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：IBS；中医辨证：腹痛、腹泻（肝郁脾虚兼心神不宁证）。治以疏肝健脾，宁心安神。处方：白芍20 g，炒白术15 g，柴胡10 g，党参10 g，合欢皮15 g，素馨花10 g，山药10 g，炙甘草5 g。共处方7剂，每日1剂，水煎温服。2010年3月22日二诊：患者服药后腹痛腹泻发作次数明显减少，尚有大便烂、眠差，于前方基础上加酸枣仁15 g、茯苓15 g，继续服用2周后，患者腹痛鲜有发作，大便成形，每日1次，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

按：黄绍刚教授认为患者易情绪不宁、喜叹气为肝郁之象，易腹泻、大便烂、食纳一般为脾虚湿阻之象，眠差为心神不宁之像，故辨证为肝郁脾虚兼心神不宁证，宜心肝脾三脏同治。方中白芍、柴胡、素馨花疏肝解郁止痛，白术、党参、山药健脾止泻，合欢皮疏肝宁心安神，诸药合用，共奏疏肝健脾、宁心安神之效。服用7剂药后，患者腹痛腹泻症状明显好转，尚有大便烂、眠差，故加茯苓加强健脾渗湿止泻之效，酸枣仁以养心安神，用药后患者诸症皆得改善，腹痛腹泻鲜有发作。