元代“惠民药局”研究

武香兰

（广州中医药大学， 广东·广州 510006）

“惠民药局”是我国古代官办医疗慈善机构，负责向贫民、病囚等提供低价或免费医疗。这一机构始创于北宋，承袭于金元明，清朝不再设立。公元1237年，蒙元王朝仿宋金之制设立惠民药局，其制虽承宋金，然在职官建置、制度构建等方面与宋金相比更加完善。

一、设立

熙宁九年（1076），宋神宗创立了中国历史上第一家官办医疗慈善机构“卖药所”，又称“熟药所”，主要负责贫民医疗。崇宁二年(1103)，徽宗在帝都开封增设四所“卖药所”和两所“修合药所”。此后，卖药所负责销售药品，修合药所负责采购、生产药品，药品的生产和销售分开经营。

五所药局开办以来，由于官办垄断经营带来了高额利润，民间开始认为官营药局有违初创惠民之意而有逐利之嫌。为此，政和四年( 1114 )，徽宗“更两修合药所曰医药和剂局，五处卖药所曰医药惠民局”，[1]“惠民局”名称由此而来。南宋时，高宗改“医药惠民局”为“太平惠民局”，“医药合剂局”不变。金朝沿用宋制也设医药惠民局，但在称呼上略有不同。初置“惠民局”，后改称“惠民司”。元代则一律通称“惠民药局”。这里需要指出的是，自金开始，制药售药不再分开，惠民司“掌修合发卖汤药”，[2]是制药售药机构，这点和两宋略有不同。

蒙元早在太祖时掌管太医机构（元代太医院没有建立前总管全国医事的最高机构）的田阔阔曾“奏请郡国立惠民药局，以济病者”，[3]但不知为何，未能实施。太宗九年（1237），元朝“始于燕京等十路置局，以奉御田阔阔、太医王璧、齐楫等为局官”，[4]正式设立惠民药局，这大概是田阔阔等御医奏请立惠民药局以济贫病者的结果，最初惠民药局的局官也是由田阔阔等人担任。

由于史料缺乏，我们现在已经不能确定这十路的具体名称，但此时元朝还没有统一南宋，所设燕京等十路惠民局应多为元“腹里路”。又因此时太医院尚未建立，大蒙古国负责医事管理的机构为“太医”机构。所以，这十个惠民药局的十个局官应该都是由太宗从太医机构中选出的优秀医者担任，如上文所提到的奉御田阔阔、太医王璧、齐楫等均为当时太医机构有名太医。

1237年后，元朝似再无增设过惠民药局。直到中统二年（1261），世祖命王祐在各路增设惠民药局。同年分别增设“成都路惠民药局”，[4]“大都惠民药局”。[4]中统四年（1263），增设“上都惠民局”。[4]世祖此次增设惠民药局，其范围显然已经超出了“腹里路”。

随着世祖南北统一战争的完成，惠民局也由北而南陆续建立。例如，姚燧撰《参知政事贾公神道碑》一文中提道，“至元十一年（1273），参知政事贾之显随世祖南下平宋，戍守江陵、东南未下之州，……置药局，遣医更视疾瘘”，[5]惠民药局在南方普遍建立。直至至元二十五年（1288），惠民药局因“陷失官本，悉罢革之”。[4]

惠民药局停办后，“贫民病疾，失于救疗，坐待其毙”，为了使“贫乏病疾之人，不致所失”，[6]大德三年（1299），成宗“又准旧例，于各路置焉”。[4]元朝此次开局，惠民药局增设范围不断扩大。宋金以来，惠民药局一般只设在京师或第一级行政单位，而元朝此次在各路府州县均设惠民药局。这从“上路（设局官）二名，下路府州各一名”[4]的局官设置上就可以看出。又如，大德三年，平江路府新建“惠民药局”；[7]镇江府丹徒县惠民药局“屋凡九间，大德三年改置”[8]等，药局在南北各地的纷纷建立，标志者元代惠民药局发展进入鼎盛发展时期。

二、职官建置

太宗初创惠民药局时的职官建制现已无从得知，但因元初许多制度仿金而立。所以，元朝初创时惠民药局的职官建置应和金朝相差不大。据《金史》记载，金惠民司设“令（从六品）、直长（正八品）、都监（正九品）”[2]等职。所以，元朝惠民药局也应有此类职官。关于这点，我们可以从元好问《遗山先生文集》卷32《三皇堂记》中记载的由金入元的太原医人赵国器于海迷失后元年（1249）在任太原惠民局“直长”也可以得到印证。

世祖时期，各项制度趋于完善，其中包括惠民药局。中统二年，世祖增设大都惠民药局，“秩从五品，受太医院札”；[4]中统四年，置上都惠民药局，设“提点一员，司令一员，品秩并同上”。[4]“提点”为惠民药局最高长官，秩从五品。

蒙元设惠民药局之初，对不同地区药局采取不同的管理。其中处于“腹里路”药局由太医院管辖，“腹里路”之外药局则由地方行省管辖。前者如大都和上都惠民药局，后者如成都路惠民药局。但这一管理方式持续的时间并不长，中统三年（1262），世祖下旨：“今差光禄大夫太医提点王子俊、提点许国祯，各悬带金牌，太医大使王猷、副使王安仁，管领诸路医人、惠民药局勾当。”[9]开始逐渐收回地方惠民药局的管理权。至元三年（1266），世祖正式“敕令太医院领诸路惠民药局”，[4]此后，各地惠民局直接对太医院负责而互不统属，各地惠民药局“提点”均由太医院任命。

总之，元代惠民药局职官建置基本如下：各路惠民药局设提点，令、直长、都监；府州设提领；县的设置不详，应该也是管勾一类的职称。此外，各地惠民药局均设“医工”，从事出诊，售药，杂役等事宜。“医工”主要来源当地“医户”。例如， 《弘治徽州府志上》 卷五《苍局》载：大德三年（1299）徽州路重开惠民药局时指出，“主医二人，药生五人，岁于医户轮差。”元政府要求医户必须轮流去惠民药局服役，增加了医户的负担。

三、经费运营

元代惠民药局为“官给钞本，月营子钱，以备药物”。[4]元代文人汤弥昌也讲道，“官给钞本，散诸药市，月取其息，以资制剂。”[7]由此可见，元政府每年下拨一定数量的“官本”作为药局营运之本，然后药局经营的“子钱”（利润），作为再次营运费用，如此循环来维持药局营运。

但药局若要盈利，一方面需低价购买药材，降低生产成本；另一方面则需要高价或按市价出售成药。由于药局并非官方垄断经营，药材购买和成药出售均需参与市场竞争而无法产生官办垄断利润。不仅如此，元政府为了体现惠民之意，要求药局低于市价出售药品或免费医疗，并且受惠人群也在不断扩大（详细内容见下五），而政府并不追加官本。加之药局多为“良医”主之，缺乏经营管理经验，又或药局人员贪污腐败等等问题，最终导致药局在具体运营中要做到盈利非常困难。至元二十五年（1288），惠民药局果然出现了“陷失官本”，元世祖下令停办所有惠民药局。成宗于大德三年再次开局，便加强了对“官本”的管理。

第一，由太医院和地方长官共同管理“官本”。元政府明确规定：“凡局皆以各路正官提调所设良医，上路二名，下路府州各一名”，[4]一改之前惠民药局由太医院管理的制度，改为由太医院和地方共同管理。太医院通过委任局官和颁发药局管理制度从宏观上管理药局，地方提调局官对各地局官则进行微观监督。

第二，细化“官本”分配管理。元朝之前在给各地下拨官本时并无统一的标准，应该是平均下拨，或根据皇帝个人喜好随时增减亦有可能。大德三年开局时，元朝规定：各路“所给钞本亦验民户多寡以为等差”，[4]政府下拨专款要根据各地人口多少而定。根据户部对各省户民数量的统计，各省拨款如下：“腹里，三千七百八十锭；河南行省，二百七十锭；湖广行省，一千一百五十锭；辽阳行省，二百四十锭；四川行省，二百四十锭；陕西行省，二百四十锭；江西行省，三百锭；江浙行省，二千六百一十五锭；云南行省，一万一千五百索；甘肃行省，一百锭。”[4]各省获得经费后，再根据各地人口分层下拨，人口多少成为各地惠民药局获得经费的唯一根据，药局管理制度进一步完善。

四、主要职能

（一）惠民

惠民药局自宋代创立以来，主要作用是政府给贫民提供低价或免费医疗服务，元代亦是。主要惠及人群最初是贫民，后范围不断扩大，其群体主要如下：

读罢这些诗句，关于陆游对海棠的寄寓，我们已不必汲汲于到底是否其妾杨氏，还是蜀地的某位歌伎，但可以肯定的是，海棠深藏了他对蜀地女子深挚的眷恋和怀念，是对给过他慰藉的女子的难以忘怀。

第一，鳏寡孤独不能自存者。中统五年（1264）八月的圣旨条画中规定：“鳏寡孤独不能自存者，前诏已尝及之。今仰中书省令随在官司勘当，委实贫穷不能自存者，给降赡济口粮，有疾病命官医调治，其药物惠民局支给。”[6]要求惠民药局为鳏寡孤独者提供免费医药。其后屡次重申，并写入法律。《元典章》记有大德十一年（1307）五月元政府颁布的一条法律：“孤独废疾不能自存者，病者官给医药毋致失所”。[9]

第二，病囚。元制，罪囚患病，由提牢官临时选派医人看治，且医人还要承担病囚药费。这一医治方式导致大量病囚死亡。王恽在《秋涧先生大全文集》卷89《为罪囚医药事状》一文有载，病囚“如遇重症”，来诊治的医人只是“依例应付，实非对证调和，以致往往耽误人命”。为此，元政府最后规定：“检会旧例，狱囚病患，官给医药救疗。合无将应用药饵，官为收买，给付狱官，临时对证用度”。[10]提出病囚医药费用由官方承担。但在具体的操作中，元政府最终将这部分费用转嫁给了各地惠民药局。大德七年（1303）九月敕令，“病囚合用药饵，与贫病之人一体于惠民药局内请给，合该价钱，于本局营到利息钱内通行准除相应，然系通例”。[9]随即，元朝把这一规定写入《元典章》，作为一项法律制度令各地依法执行，这样无形中增加了惠民药局的经济负担。

第三，灾疫疾患病人。据统计，元代所发生的疾疫最少有六十六次。[11]水旱、饥荒、瘟疫等在元代时有发生。疾疫不仅威胁到民众的生存还危及到政治的稳定,因此颇受统治者重视。元政府规定，军政官员要为疾疫患者遣医送药。至元十二年，贾居贞佥行中书省事，面对灾疫，“置药局，遣医更视疾疠”。[12]

（二）制药售药

宋代，制药和售药两者分开，金元时期的惠民药局将两者合二为一，并一直被沿用而未有改变。具体内容可参见（惠民药局的“设立”）。

五、结语

（一）元代惠民药局经费严重不足

元代惠民药局在各地发展过程中，经费严重不足，入不敷出。这和宋代开局以来盈利“计倍息”[1]形成巨大反差。为何如此？原因主要有二：第一，药局虽为官办，但并非官办垄断经营，无法产生高额垄断利润；其二，地方药局在政府下拨经费总数不变的情况下，免费服务的群体不断扩大，增加了药局的经济负担。正因为此，各地惠民药局在修建过程中出现了以下现象：

1.官员出“官俸”修建

2.医户出资修建

以上地方官吏岁出己俸修建药局其实数额很小，大部分修缮经费最终还是由“医户”承担，出资兴建药局成为医户的徭役之一。例如，吉安郡新修惠民药局，“（府推官）捐俸以倡，医户出其余”。[5]这最终增加了医护的负担。因为医户除此之外，还要承担出资修建“三皇庙”，购买学田；承担兴建役力，出资供医官俸禄等等，经济负担沉重。吴澄在其《吴文正公集》卷十五《送陈景咨序》一文中写道：“今在朝有太医院，而普天之下各道、各路及府、州、县莫不有医官焉。或以治为职，或以教为职。官之所用，取给于众医，官愈多而医愈困矣。”这都真实地反映元代医户负担沉重的现实。

3.惠民药局和“三皇庙”合建

“三皇庙”既是祭祀医学圣贤之所，也是医学之所，庙学合一的办学体制成为元代医学一大特色。由于修建惠民药局资金匮乏，所以地方出现了惠民药局和三皇庙合建的节约资本的现象。例如，江西省抚州路乐安县新建三皇庙，后至元五年六月（1339）告成，“左为惠民药局，右则守庙者初焉”。[13]明代废除“三皇庙学”后，很多惠民药局都在三皇庙内就不足为奇了。

（二）元朝中后期，惠民药局不断衰微直至明末消亡

元代惠民药局无论在资金支持上，还是在新药开发上，都和两宋无法相比。宋代由于政府强有力的财政支持，惠民局和合剂局共同研发新药，提高惠民的时效性和中医的发展。例如流传至今的《太平圣惠方》和至宝丹、牛黄清心丸、逍遥散、藿香正气散、活络丹等，都是中医临床公认的疗效卓著的中成药和药方。而自元代后，再没有取得这样的成就。主要原因是资金不足和医户沉重的负担使医人无心钻研中药研发，官办慈善医疗不断衰微。到了明中后期，许多惠民药局基本荒废了。临江府“惠民药局在府前，今废”，[14]清江县“惠民药局在郡治前，久废”。[15]很多惠民药局甚至改建它所。平阳县“惠民药局在岭门，今废其址改为桑果园”；[16]“医学在县治北兰魁坊，即旧惠民药局也，今废为民居”。[17]这些都可以看出明中后期惠民药局没落的事实，官办惠民药局机构都已有名无实，难怪明人发出“诸邑恤政之废举也，惠民药局亡矣”[18]的感叹。

但不管怎样，惠民药局自宋代至明朝，它的存在体现了统治者对百姓的恤政，是封建王朝统治者探索如何解决贫病者，鳏寡孤独等人群的医疗问题的开始，其中成功和失败的经验都可以为当下借鉴。