母婴结核病4例临床分析

王艳春，崔鹏浩，黄艺，杨小涛

昆明市儿童医院感染二科，云南 昆明 650034

结核病目前仍是严重危害人类健康的主要传染病之一，在结核病的高负担国家，妊娠和产后妇女活动性肺结核的患病率高于60人/10万[1]，由于结核病起病隐匿和孕期X线检查的限制，导致孕产妇患肺结核不能及时诊断，从而将结核病传染给新生儿、婴儿，引起母婴结核病。婴儿因为免疫功能低，感染结核杆菌后，临床表现与成人和大年龄儿童明显不同，易于漏诊和误诊，为探讨母婴结核病的临床特点和诊治，故现将昆明市儿童医院2016年3月-2017年10月确诊的4例母婴结核病患儿的临床表现、实验室检查、诊治经过报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年3月-2017年10月在昆明市儿童医院感染二科住院母亲孕期或哺乳期为活动性结核病，患儿年龄在1岁以内，明确诊断结核病的4例患儿的临床资料。

1.2 诊断标准 活动性TB诊断标准：依据患儿TB接触史、TB感染的中毒症状、病原学、免疫学、病理学、影像学及抗结核治疗（ATT）有效等诊断活动性TB，并符合WHO制定的“国家结核病规划指南-儿童结核病管理（第2版）”诊断标准[2]。

2 临床表现

2.1 一般特征 对于第1例患儿，胎龄为35 w，出生体重为2,520 g；入院年龄为3月9天；性别，女：主诉：发热3天；母亲结核情况为粟粒型肺结核，院外病程为3 d，院外诊断为脓毒血症；院外治疗选择头孢曲松完成；对于第2例患儿，胎龄为32 w，出生体重为2100 g；入院年龄为4月23天；性别，男：主诉：纳差伴体重不增1月；母亲结核情况为结核性胸膜炎，院外病程为1月，院外诊断为淋巴瘤；院外未予治疗；对于第3例患儿，胎龄为32 w，出生体重为1900 g；入院年龄为3月18天；性别，女：主诉：面色青紫、气促2月；母亲结核情况为肺结核，院外病程为35天，院外诊断为重症肺炎；院外给予美罗培南、万古霉素、氟康唑，机械通气治疗；对于第4例患儿，胎龄为30 w，出生体重为1600 g；入院年龄为5月；性别，男：主诉：呕吐伴体重增长缓慢3月；母亲结核情况为粟粒型肺结核，结核性脑膜炎，院外病程为3月，院外诊断为肺部病变待查；院外给予：新生儿期因重症肺炎住院治疗68天，机械通气治疗40天。

2.2 入院后实验室资料 第1例患儿外周血白细胞为25.49×109/L；CRP为180.35 mg/L；痰涂片（+），痰查TB（DNA）（+），γ干扰素释放试验为（-）；脑脊液检查为（-）；PPD试验为（-）；第2例患儿外周血白细胞为9.98×109/L；CRP为8.25 mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（+），γ干扰素释放试验为（+）；脑脊液检查为脑脊液白细胞35×106/L，余正常；PPD试验为（-）；第3例患儿外周血白细胞为8.72×109/L；CRP为0.95 mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（-），γ干扰素释放试验为（-）；脑脊液检查为（-）；PPD试验为（-）；第4例患儿外周血白细胞为12.02×109/L；CRP为26.94mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（+），γ干扰素释放试验为（-）；脑脊液检查为（-）；PPD试验为（-）。

2.3 影像学检查资料 第1例患儿经胸部CT检查显示双肺弥漫分布粟粒样结节影，两侧胸膜增厚，两侧胸腔少量积液；经腹部B超检查显示肝脾大，腹腔内、腹膜后淋巴结肿大，经头颅CT检查显示（-），经腹部CT检查显示肝脾体积增大，腹盆腔少量积液，腹腔内及腹膜后多发肿大淋巴结；第2例患儿经胸部CT检查显示双肺多发结节状密度增高影；经腹部B超检查显示肝脾大，经头颅CT检查显示（-），经腹部CT检查显示肝门区、右侧肾上腺区、脊柱前软组织密度灶，病灶包绕腹主动脉、下腔静脉、肠系膜动静脉、双肾动脉，考虑多发淋巴结肿大；肝脏、脾脏增大；第3例患儿经胸部CT检查显示两肺炎变部分实变伴周围多发结节影，两侧局部胸膜增厚、粘连；经腹部B超检查显示（-），经头颅CT检查显示（-）；第4例患儿经胸部CT检查显示两肺弥漫分布粟粒样结节影，部分融合成片；经腹部B超检查显示肝脏轻度肿大、脾脏轻度肿大，经头颅CT检查显示（-）。

3 诊断、治疗及转归

2例诊断为粟粒型肺结核，1例诊断为粟粒型肺结核、结核性脑膜炎，1例诊断为肺结核。3例患儿予异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服1年-1年半，1例患儿予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺口服1年。门诊定期复诊，动态监测患儿血常规、肝肾功、肺部CT、腹部B超，4例患儿均达到临床治愈。

4 讨论

世界卫生组织估计，全球每10个结核病病例中有1个是儿童（15岁以下）结核病，每天有超过200名的儿童死于结核病[3]，仅仅在2010年，结核病造成140万人死亡，其中包括50万妇女和至少64000名儿童。尽管如此，妇幼结核病仍然没有得到应有的重视。女性妊娠、分娩和哺乳等特殊生理情况变化导致孕妇肺结核发病率是普通人群的5倍，但是由于妊娠合并肺结核的临床表现常不典型，嗜睡、乏力、倦怠等一些正常生理反应与结核病的早期症状较为相似，掩盖了结核病的症状体征，加之孕期不宜行X线检查的特殊性，导致孕期结核病易漏诊。

综上所述，降低母婴结核病的患病率重在孕产妇的结核病防控，在准备妊娠时注意筛查结核病，各个孕期重点关注结核病的征象，及时采取安全有效的措施防止母婴传播。对于有活动性结核病的孕产妇的婴儿要第一时间完成结核病的筛查，必要时预防性化疗。对于婴儿结核病强调结核密切接触史的询问同时完善胸部影像学、病原学检查，及时诊治婴儿结核病，改善预后。