间质性肺疾病患者生活质量状态及影响因素

2019-03-17袁雪燕张慧黄莉茹崔瑷

国际呼吸杂志 2019年13期

袁雪燕张慧黄莉茹崔瑷

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京呼吸疾病研究所100020

间质性肺疾病 (interstitial lung disease，ILD)病因多样、起病隐匿，临床表现缺乏特异性，不易早期发现及诊断，随着病情进展，最终导致呼吸衰竭。近年来，随着这类疾病发病率和患病人数的增加，越来越受到重视，但是由于治疗手段有限，ILD仍是呼吸系统疾病的诊治难点之一。目前临床用于治疗ILD的药物主要包括激素及免疫抑制剂和吡啡尼酮、尼达尼布为代表的新型抗纤维化药物，抗氧化剂和中医中药等也用于ILD的治疗。ILD治疗药物均存在一定的不良反应，尤其是激素及免疫抑制剂，其常见的不良反应包括感染、血糖升高、骨质疏松、胃肠不适等；新型抗纤维化药物常见的不良反应包括肝功能受损、光过敏等。药物不良反应的发生影响治疗效果，也常常导致病情变化，加快疾病进展。慢性非传染性疾病指由生活方式、环境危险因素等为主要诱因的一组疾病，具有病程长、迁延不愈、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。多数类型的ILD符合慢性非传染性疾病的定义和特点，作为慢性呼吸系统疾病，ILD严重影响患者活动耐量，对患者的健康及生活质量造成重大的影响，应加强ILD患者的生活质量及影响因素的调查研究。目前ILD的临床诊治以缓解肺脏病变为主要治疗目的，对患者生活质量的关注欠缺。本文对ILD患者生活质量作一综述，以提高对患者生活质量状况的认识。

1 生活质量的概念和影响因素

生活质量指个体在不同的文化背景和价值体系下与个体目标、期望、标准及所关心的事物相关的生存状态体验[1]。此概念在20世纪30年代由美国经济学家提出，最早应用于社会学研究，80年代开始广泛应用于医学领域，并逐渐成为一个研究热点。随着社会经济及生活水平的提高，慢性疾病的发病率及病死率逐年提高，生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，如何改善患者的生活质量成为医疗领域的关注要点。

健康相关生活质量 (health-related quality of life，HRQo L)指个人对可能受到健康影响的生活方面的满意度，主要作为全面评估患者躯体、心理及社会适应性等方面的总体健康状态的综合性指标。HRQo L是由多个领域组成的多维结构，包括物理、社会、心理/情感、认知和精神，并代表这些领域中一个或多个受医疗条件或治疗影响的程度[2]。HRQo L不仅能反映疾病对患者各方面造成的影响，提示医务工作者采用个体化治疗，同时也能反馈不同治疗方案的效果，为患者治疗方案的选择提供依据。同时HRQo L使得临床医师及患者更多地把提高患者的健康感知放在首位，而不是仅关注实验室检测结果。

目前生活质量研究比较深入的呼吸系统疾病主要包括COPD和支气管哮喘[3-4]，COPD及支气管哮喘生活质量方面的研究已经趋于完善。通过对COPD及支气管哮喘患者HRQo L的评估，发现影响呼吸系统疾病患者生活质量的主要因素包括以下几个方面。(1)社会学因素：性别、年龄、职业、文化水平、家庭经济收入等； (2)疾病本身：病程、疾病严重程度、运动能力、治疗因素；(3)危险因素：吸烟、体质量指数、合并症及并发症；(4)心理因素；(5)社会支持。ILD患者生活质量及影响因素的研究开展至今仅20余年，研究较为局限，对其认识仍不足。

2 ILD患者生活质量评估工具

ILD患者生活质量评估工具主要包括健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)、圣乔治呼吸问卷 (St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、生存质量测定量表 (WHOQOL-100)等。

2.1 SF-36 SF-36是通用的生活质量调查问卷，可用于各种慢性疾病生活质量的评估，如COPD、ILD及类风湿性关节炎等。该量表的效度以及时效性在ILD患者生活质量评估中已经得到了充分的证实[5]。SF-36共分为8个维度，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能以及精神健康。每个维度总分均为100分，得分越高提示生活质量越高。需要注意的是，SF-36包含2个子维度，即躯体状态评分和精神状态评分，分别代表了躯体损害以及精神损害对生活质量的影响[6]。

2.2 SGRQ SGRQ在呼吸系统起初用于COPD和哮喘患者生活质量的研究，后逐渐开始应用于其他各种慢性呼吸道疾病如肺淋巴管肌瘤病、囊性纤维化及特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的研究中，目前已经成为慢性呼吸道疾病生活质量研究中最有用的工具之一。SGRQ在其他类型ILD患者生活质量评估中的效度也已经得到证实[7]。SGRQ由呼吸道症状评分、躯体运动受限评分及日常生活的影响评分3个维度组成，每个维度及总得分均为100分，得分越高提示生活质量越差[8]。

2.3 WHOQOL-100 WHOQOL-100是一种多文化的、多维度的普适性生活质量测定工具，应用范围广，其效度在多种疾病的生活质量的调查研究中得到肯定。WHOQOL-100同样可作为ILD患者生活质量评估的有效工具。De Vries等[9-10]通过 WHOQOL-100分别对IPF患者及结节病患者生活质量进行评价。WHOQOL-100包括4个一般项目、1个一般健康状况及生活质量的评价项目，另外有96个项目，它们被分为24个方面。得分越高代表生活质量越好[11]。

2.4 其他评价工具其他如慢性呼吸系统疾病问卷、健康质量评分等评价工具在ILD患者中应用较少，其对ILD患者生活质量评价的效度需要进一步证实。

3 ILD患者生活质量的研究现状

目前有关ILD患者生活质量的研究主要研究疾病为IPF及结节病，多采用多因素横断面研究。

3.1 IPF IPF为特发性间质性肺炎中典型的疾病类型，近10年来发病率逐年上升。由于多数IPF患者治疗手段有限，严重影响患者的生活质量，因此改善症状、提高生活质量对这类患者尤为重要。已有的研究显示IPF患者HRQo L明显受损，影响IPF患者HRQo L的主要因素包括呼吸困难、咳嗽以及抑郁等。

3.1.1 呼吸困难呼吸困难是IPF患者常见症状之一，是导致患者生活质量下降的主要影响因素，也是IPF患者生存率的独立预测因素。存在中度及以上呼吸困难的患者的HRQo L的各个方面均有下降，呼吸困难指数的分值越高，患者HRQo L受损越明显[12]。呼吸困难指数对HRQo L的预测比肺功能指标更加敏感。目前IPF患者呼吸困难的治疗手段有限，抗纤维化药物不能减轻患者的呼吸困难程度。氧疗可缓解患者呼吸困难，但氧疗限制患者大部分日常活动，也会导致患者生活质量下降。

3.1.2 咳嗽咳嗽是IPF患者常见的症状之一，与患者的疾病进展相关，对患者生活的多个方面造成严重的影响[7]。IPF患者常见的并发症包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、阻塞性睡眠呼吸暂停与部分患者的咳嗽存在相关性。这些并发症的存在，尤其是GERD，明显加重患者咳嗽症状。咳嗽对IPF患者HRQo L存在明显的影响，导致患者生活质量明显下降，其严重程度与患者生活质量呈负相关[13-14]。

3.1.3 抑郁情绪抑郁情绪在慢性疾病中普遍存在，IPF患者常常产生抑郁及焦虑等负面情绪。抑郁与呼吸困难和咳嗽的严重程度及肺功能下降相关，是IPF患者生活质量的主要影响因素之一。Glaspole等[14]发现抑郁是仅次于呼吸困难及咳嗽的影响因素。因此，治疗抑郁症状可能改善患者的生活质量，但是目前还没有进行抗抑郁治疗对IPF患者生活质量的影响的研究。

3.1.4 性别小样本研究[15]发现IPF男性患者与女性患者在HRQo L方面存在明显的差异。男性IPF的发病率高于女性，同时其疾病急性进展的发生率高于女性，这导致男性IPF患者生活质量低于女性患者。男性IPF患者主要以躯体健康受损为主，而女性患者精神健康受损更为常见。

3.1.5 并发症 IPF常见并发症包括GERD、肺动脉高压、阻塞性睡眠呼吸暂停、肺癌、COPD或肺气肿等。

GERD与IPF患者的肺纤维化之间存在密切的关系。GERD为IPF主要的并发症，它对IPF的发病机制及生活质量均存在明显的影响。Raghu等[16]认为在IPF患者中GERD的发病率高且合并GERD的IPF患者疾病进展或急性加重的风险增加，从而影响患者生活质量。合并肺动脉高压的IPF患者活动耐量下降、死亡风险增加，同时呼吸困难程度加重，影响患者的生活质量。存在肺动脉高压的ILD患者合并抑郁等心理疾病的发生率高[17]，进而导致患者生活质量下降。睡眠质量差在IPF患者中普遍存在，睡眠质量的下降与HRQo L的降低存在一定的相关性。治疗IPF患者睡眠问题和阻塞性睡眠呼吸暂停可能会改善睡眠和生活质量甚至疾病的预后[18]。在IPF患者中肿瘤的发病率明显升高[19]，合并肺癌的IPF患者平均生存期明显下降，严重影响生活质量。IPF并发症和合并症显著损害患者的生活质量，改善及治疗相关情况对缓解疾病进展及提高患者生活质量具有重大的意义。

3.2 结节病结节病是一种原因不明的慢性多系统疾病，其主要临床表现为乏力、咳嗽、呼吸困难等。生活质量下降是结节病患者普遍存在的问题[20]，影响结节病患者生活质量的主要因素包括乏力、抑郁情绪、呼吸困难及咳嗽等。

3.2.1 乏力乏力为结节病中长期存在的症状，不易治疗。乏力可引起躯体活动量下降，进而导致患者运动能力、骨骼肌的强度下降，从而影响患者生活质量。研究显示，存在乏力症状的结节病患者生活质量显著下降[21]。乏力不仅影响结节病患者的生活质量，同时也增加了抑郁及焦虑等心理问题发生的风险。

3.2.2 抑郁情绪结节病作为一种慢性疾病，可能对患者精神方面造成影响，导致抑郁，进而引起生活质量的下降。Goracci等[22]认为结节病患者出现抑郁等精神疾病的发生率高，从而导致患者生活质量下降。

3.2.3 呼吸困难及咳嗽呼吸困难在结节病中普遍存在，呼吸困难与结节病患者HRQo L的各个维度均存在相关性，与HRQo L下降的相关性最大[23]。咳嗽作为呼吸道疾病常见的症状，严重降低患者的生活质量，是使结节病患者HRQo L下降的不可忽视的影响因素[24]。虽然咳嗽在结节病中普遍存在，但是遗憾的是有关咳嗽对患者生活质量影响的研究甚少。

3.3 结缔组织病相关性间质性肺疾病 (connective tissue disease-associated interstitial lung disease，CTD-ILD)ILD为结缔组织病常见的肺部表现，在系统性硬化(systemic sclerosis，Ssc)、类风湿性关节炎 (rheumatic arthritis，RA)及肌炎疾病中最常见。CTD-ILD患者通常存在HRQo L受损，呼吸困难、咳嗽等是CTD-ILD患者生活质量的主要影响因素。一项对44例CTD-ILD患者的研究证实，患者呼吸困难与多维健康评估问卷的多个维度相关，包括日常生活、心理健康、乏力及全球地位[25]。RAILD患者的生活质量比IPF患者更差，呼吸困难是RA-ILD患者HRQo L主要的影响因素[26]。咳嗽的严重程度与Ssc-ILD患者生活质量存在显著的相关性，咳嗽越严重，生活质量总得分越低[27]。

3.4 慢性过敏性肺炎慢性过敏性肺炎以慢性进展的肺纤维化为特点，其病变局限于肺部，造成肺脏结构不可逆的破坏。Lubin等[28]发现慢性过敏性肺炎患者与IPF患者相比，其HRQo L下降更为明显。其中呼吸困难的严重程度和乏力与患者HRQo L存在显著相关性。然而与其他类型ILD不同的是，咳嗽与慢性过敏性肺炎患者HRQo L下降的相关性小[27]。

3.5 其他类型ILD 其他类型ILD中，尘肺和硅肺等职业病患者生活质量仅存在少量小样本研究[29-30]，其他如机化性肺炎、肺泡蛋白沉积症等患者的生活质量的研究几乎没有。