Q开关激光在色素性疾病的临床应用

李媛丽，鞠安琪，张玉宝，徐巧瑜，孙 平，李 涛，蔡 宏

（1.北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京，100700；2.空军特色医学中心皮肤科，北京，100142）

皮肤色素增加性疾病根据黑素细胞、黑素颗粒的主要分布部位不同，可分为表皮色素增加性皮肤病（如雀斑、咖啡斑、脂溢性角化）、真皮色素增加性皮肤病（如太田痣）、真表皮混合色素增加性皮肤病三种（如黄褐斑），影响患者容貌，病情严重者影响患者的工作、生活以及身心健康。传统的治疗方法有冷冻、电烧灼、磨削、化学剥脱等非选择性的破坏黑素,治疗效果较差，存在较多不良反应，如色素沉着、色素减退甚至形成瘢痕。随着激光技术的发展，新型激光仪器不断涌现，以其疗效好、安全性高、不良反应少，广泛应用于临床工作中。目前治疗色素性疾病的激光主要有Q-开关倍频Nd:YAG激光，Q-开关红宝石激光，Q-开关翠绿宝石激光，IPL强脉冲光，点阵激光和皮秒级激光。我科采用Q-开关ND:YAG:1064/532nm激光，治疗太田痣、雀斑、脂溢性角化、纹身等皮肤色素性疾病，总体临床疗效满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

844例患者均来自空军总医院皮肤科2017-2018年门诊患者,其中女性452例（53.6%）,男性392例（46.4%）,年龄最小的2岁，最大的65岁，病程2个月～30年，其中太田痣138例，雀斑269例,咖啡斑163例,蓝黑色纹身37例，纹眉12例,脂溢性角化107例,雀斑样痣87例,黄褐斑31例。

1.2 入选标准

⑴纳入标准：①符合皮肤良性色素增加性疾病；②对本研究内容理解，并签署知情同意书。

⑵排除标准：①患有日光性皮炎、糖尿病、卟啉病、皮肤癌的患者以及瘢痕体质的患者。②处于妊娠期及哺乳期的妇女。③有严重心、肝、肾等并发症，或合并有其他严重原发性疾病。④精神病患者。⑤出现严重不良反应不能耐受者。

1.3 设备的选择

采用韩国Wontech激光公司生产的Nd:YAG激光治疗仪，型号为pastelle，设备批号YZB/ROK 5036-2013。对黑蓝色皮肤色素性病变,采用Q1064nm波长,对于红色、褐色病变,采用Q532nm波长,对于黄褐斑采用1064nm的大光斑、低能量模式。

1.4 治疗参数的选择

太田痣一般能量密度选择5.50～8.2J/cm2,光斑3～4mm,频率5～10Hz;雀斑、雀斑样痣一般能量密度为0.9～2.0J/cm2，光斑3～4mm,频率1～2Hz；祛文身、纹眉2.8～4.0J/cm2,光斑3～4mm,频率2～5Hz;脂溢性角化、咖啡斑0.8～2.0J/cm2,光斑3～4mm,频率5～10Hz；黄褐斑一般能量密度为2.2～2.8J/cm2，光斑9mm,频率为8～10Hz；操作时具体能量的选择要综合考虑，如肤色深的患者、婴幼儿、眼周相对薄的部位能量要适当降低，激光仪器使用年限较久能量有所衰减者，定期检测激光仪器的输出。

1.5 治疗方法

医生填写病历资料、交代注意事项及可能的不良反应，患者知情同意书签字后清洁患处皮肤，照相室拍照,面积较小者一般不麻醉，对疼痛较敏感者、幼儿、年长者或者皮损较大者可在局部皮肤外涂复方利多卡因乳膏,加盖塑料薄膜,1小时后取下。对治疗区域常规消毒,医生及患者戴防护眼镜。调试激光仪器开始治疗，1064nm激光以治疗后皮损瞬间发灰白或表皮破损稍渗血，532nm治疗以出现白膜反应为治疗终点。太田痣、雀斑、雀斑样痣、咖啡斑、纹身、纹眉、脂溢性角化一般对靶皮损照射一次，黄褐斑采用的是1064nm波长的大光斑、低密度照射，一般需要重复照射一次，以皮肤微微发红稍有灼热感为治疗终点。治疗结束后外敷激光术后修复的敷料，外加冰袋冷敷30min以上,如果治疗面积较大或者术后反应较重，则需冷敷更长时间，以缓解激光术后的水肿、疼痛感和灼热感,嘱患者术后一周治疗区避免碰水，保持清洁干燥，以防感染。等待痂皮自然脱落,避免人为提前导致脱落，注意避光防晒。

一般治疗太田痣需3-7次,每次间隔3-6个月；雀斑需1-2次，间隔2-3个月;咖啡斑约3-5次,间隔3个月；纹身、纹眉需治疗1-3次,间隔2-3个月;脂溢性角化需1-3次,间隔2-3个月;黄褐斑需5-10次,间隔7-10天。

1.6 疗效评判[1]

由患者及医师双方对照治疗照片来进行疗效评定。痊愈:色素全部消退，无色素沉着;显效:皮损消退60%以上;有效:皮损消退大于等于30%小于60%;无效:皮损面积消退小于30%。有效率=（痊愈+显效）/例数,于每次治疗1-3个月后进行评估。

2 结果

844例皮肤色素性损害经治疗痊愈508例,显效220例，有效95例,无效21例。

并发症处理：所有患者均未出現皮肤感染及疤痕，有短暂皮肤红肿、水肿、疼痛反应，约一周后自行减轻或消退，有12例患者在治疗后一个月出现不同程度的色素沉着，嘱患者注意防晒，口服维生素C、维生素E，外用氢醌乳膏、祛斑霜，在之后的3个月到6个月逐渐消退，有1例太田痣患者与黄褐斑重叠的部位出现黄褐斑颜色加重，给予氢醌乳膏外用后变淡，目前仍在随访中，有6例出现暂时性色素减退，在治疗之后6个月到1年颜色恢复正常。

表2 两组治疗各时点黑素代谢相关指标水平比较（）

表2 两组治疗各时点黑素代谢相关指标水平比较（）

3 讨论

色素增加性疾病是皮肤科门诊常见的疾病，可分为表皮色素增加性皮肤病和真皮色素增加性皮肤病，Q开关激光是在Anderson和Parrish等[4]提出的选择性光热作用理论指导下治疗色素性疾病的较有效、不良反应较小的治疗方法。目前已广泛运用于皮肤科临床治疗，取得了良好的疗效[5-11]。其原理是Q开关激光能够选择性破坏黑素小体，色素颗粒瞬间气化、碎裂，由于激光脉冲时间小于皮肤组织热弛豫时间，且不损伤周围正常组织。

本研究使用Q-开关ND:YAG:1064/532nm激光治疗色素病844例，本组太田痣、雀斑效果较好，有效率达到了100%；脂溢性角化、咖啡斑、雀斑样痣次之，有效率分别为83.2%，74.3%，74.7%，纹身、纹眉有效率分别为67.6%，66.7%，而黄褐斑疗效较差，有效率只有42%，也可能和病例较少，观察时间较短，黄褐斑的病因复杂，与内分泌、精神因素等多种因素相关，还需结合口服、外用药物等综合治疗。

笔者也总结了一些治疗中的注意事项，年长的患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，治疗前应详细询问患者血糖控制情况，近期是否服用抗凝药等，尤其是需要较大面积治疗的患者，建议将血糖控制在较理想水平时再行激光治疗，治疗前一天及当天暂停抗凝药物。如果患者合并有白癜风、银屑病等其他皮肤病，急性期尽量避免有创治疗，防治同行反应的发生。治疗过程中，要根据不同的病种、肤色、年龄、部位，选择正确的波长和治疗参数，每次治疗前先在皮损局部试做1到2个光斑，观察皮肤的即刻反应，1064nm的治疗以皮肤微微渗血为治疗终点，532nm的治疗终点是出现皮肤白膜反应。肤色偏深、年龄偏小、眼周等皮肤薄嫩部位应适当降低能量。一些患者或者患儿家长为了增加疗效减少治疗次数，要求医生将能量加大，追求皮血飞溅的直观效果，应向其解释说明，规范操作。对于一些纹身患者，其在纹身以后可能已经有瘢痕的存在，但由于色素染料的掩盖使得瘢痕不太明显，激光去除色素后使得瘢痕暴露出来，医师应在治疗前注意到这个问题，以免引起不必要的纠纷。

激光治疗术后的冷敷十分重要，能够缓解患者红斑、肿胀、灼热、疼痛等不适症状，提高患者舒适度和依从性，有效的冷却方法可以使用更高的能量密度，从而达到更好的治疗效果[12]，一般术后冷敷至少30分钟，对于面积较大，治疗反应较重的患者，应加长冷敷的时间，但应将冰块来回挪动，不可始终覆盖在皮肤上，防治冻伤的发生。本研究中有12例患者治疗后出现了暂时性色素沉着,经口服维生素C、维生素E，外用氢醌乳膏、祛斑霜，在之后的3到6个月均逐渐消退，对于浅表性皮肤色素损害如雀斑、脂溢性角化，Nd:YAG激光1至2次即可治愈,对于真皮色素损害如太田痣,则需多次治疗。如治疗期间如果出现色素沉着，建议在色素沉着消退后再继续进行激光治疗[13]。本研究出现6例暂时性色素减退，均为较大面积的太田痣患者，经过半年至1年后自行恢复，未出现永久性色素脱失，色素脱失的发生机制尚不完全明确，徐倩等采用Q开关红宝石激光和Q开关Nd:YAG激光治疗266例太田痣患者，出现色素减退率为15%,考虑与激光的能量密度、首次治疗年龄，皮损面积等相关[14]。本研究中出现6例暂时性色素减退患者，能量密度过高和患者肤色较深是可能的原因，在今后的临床治疗中应注意。本研究中有1例太田痣与黄褐斑重叠的患者，虽然治疗时也将重叠区域的能量有所降低，但仍然引起的黄褐斑的加重，思考对于此类患者治疗时，应避开黄褐斑的区域，先给予氢醌软膏等外用药物保守治疗。

总之，应用Q-开关ND:YAG:1064/532nm激光治疗色素性皮肤病，疗效好，不良反应少，是临床上一个很好的选择。