静吸复合麻醉在口腔颌面肿瘤根治术同期皮瓣修复术中的应用

余慧强，闫闪闪，周侃

(焦作市第二人民医院麻醉科，河南 焦作 454000)

口腔颌面肿瘤患者手术有以下特点：中老年患者较多，常伴有基础病变、营养不良等不利因素，麻醉方法不应造成血流动力学大范围波动[1]；手术须同期完成肿瘤的切除和皮瓣修复，肿瘤剥离、皮瓣切取及吻合均需耗费大量时间，故手术时间较长；皮瓣供区往往为前臂、胸前区、背阔肌区域或下肢，故手术首选全身麻醉[2]。静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉是口腔颌面肿瘤患者手术常用的两种麻醉方法[3]，笔者分析了选择2017年1月～2019年3月于我院行口腔颌面肿瘤根治术同期皮瓣修复70例患者的临床资料，比较上述两种麻醉方法的效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年3月于我院行口腔颌面肿瘤根治术同期皮瓣修复患者作为研究对象，共纳入70例。根据麻醉方法不同分为2组。观察组35例，术中采用静吸复合麻醉，含男21例，女14例，ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级16例，年龄44～67岁，平均年龄（51.3±7.2）岁，体重指数（22.1±2.3）kg/m2，手术时间（457.6±61.6）min，术中失血量（526.3±115.4）mL。对照组35例，术中采用全凭静脉麻醉，含男24例，女11例，ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级14例，年龄45～72岁，平均年龄（52.4±8.4）岁，体重指数（22.7±2.9）kg/m2，手术时间（465.1±53.2）min，术中失血量（548.8±102.6）mL。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诱导麻醉所有患者均在全麻下完成手术。静脉快速注入咪达唑仑0.05 mg·k-g1、丙泊酚1.5～2 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.3 mg·kg-1，面罩给氧3 min，喉镜明视下经口或经鼻气管插管，成功后连接麻醉机，维持机械通气，频率12次·min-1，呼吸比1：2，潮气量8～10 mL·kg-1，维持呼末二氧化氮分压在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 维持麻醉对照组静脉泵注丙泊酚4～7 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.2～0.4g·kg-1·min-1。对照组静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.25g·kg-1·min-1，通过呼吸机持续吸人七氟醚 1.7%～2.2%。

1.2.3 术后镇痛采用自控镇痛泵进行镇痛，常规吸氧。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉前、插管即刻、切皮、肿物切除后、皮瓣缝合时心率、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）及Ramsay镇静评分[4]（0～6分，分值越高，镇静效果越强）变化。记录和比较两组患者的苏醒指标：术后1d、术后3d MMSE量表[5]评分，睁眼时间，定向力恢复时间。记录和比较两组患者麻醉相关不良反应。

1.4 统计学方法

本研究所得数据采用Excel表格进行数据整理，采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。麻醉过程中生命体征变化采用（）表示，差异比较采用方差分析，同一时间点两组比较采用两样本t检验。MMSE量表采用（）表示，组间比较采用两样本t检验。麻醉相关不良反应采用n与%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。取检验水平α=0.05.

2 结果

2.1 麻醉效果

两组患者的心率、SpO2、MAP随时间逐渐降低，Ramsay镇静评分随时间逐渐升高。两组患者的SpO2和Ramsay镇静评分同一时间点比较差异无统计学学意义（P＞0.05）。观察组切皮时、肿物切除后及皮瓣缝合时的心率、MAP均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1.

2.2 苏醒指标

观察组睁眼时间（7.4±1.8）min长于对照组（5.2±1.2）min、定向力恢复时间（9.7±2.0）min长于对照组（7.0±1.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1dMMSE量表评分（25.5±3.0）分低于对照组（27.9±3.3）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3d MMSE量表评分（29.3±2.1）分与对照组（29.6±2.5）分相比差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良反应

观察组发生恶心呕吐5例，呼吸抑制3例，心动过速2例；对照组发生恶心呕吐7例，呼吸抑制3例，心动过速1例。两组患者不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者手术期间生命体征及镇痛效果变化（）

表1 两组患者手术期间生命体征及镇痛效果变化（）

注：* 与同期对照组相比，P ＜0.05.

3 讨论

全凭静脉麻醉是指静脉诱导后，采用持续或间断静脉注射一种或多种短小静脉麻醉药物以维持麻醉效果的方法[5]。瑞芬太尼和丙泊酚则是常用的短小静脉麻醉药物。瑞芬太尼是新型超短效阿片类药物，可激动μ 受体，在给药1min内达到有效浓度，其分布容积较小，清除速度快，停药后维持时间为5～10min，可被非特异酯酶完全代谢，长时间输注不会再体内蓄积，且不受机体肝肾功能、年龄、体重等因素影响[6-8]。丙泊酚药效和恢复速度类似瑞芬太尼，并具有良好的镇静、催眠和遗忘作用，可减少手术创伤对患者的心理刺激[9]。吸入性麻醉是通过调节气体麻醉剂的吸入速度和流量控制麻醉深度，停止吸入后即可停止气体麻醉剂作用[10]。与全凭静脉麻醉相比，吸入麻醉可更快更准确的达到理想的麻醉深度。七氟醚是目前应用最广的吸气体麻醉剂，其可通过抑制N-甲基-D天冬氨酸受体，阻断突触后胆碱能的传递，从而调控多巴胺的释放，发挥麻醉作用[11]。

本研究结果显示，两组患者手术过程中镇痛效果相当，这提示了两种麻醉方法均可满足手术的镇痛需求。老年患者的血流动力学稳定是麻醉安全的重要保障。本研究结果显示，静吸复合麻醉患者术中心率、平均动脉压较全凭静脉麻醉更稳定。这可能与药物的选择和剂量有关。阿片类药物对循环系统有明显的抑制作用，其患者年龄越大，影响就越明显。有研究发现使用诱导剂量的丙泊酚可使动脉血压减少23%～35%[12]。瑞芬太尼和丙泊酚合用则血压下降速度更快，幅度更大。七氟醚可通过调节多巴胺的释放影响患者血流动力学改变[13]。本研究结果提示维持麻醉中七氟醚吸入联合瑞芬太尼静脉输注对血流学的影响小于瑞芬太尼联合丙泊酚效果，其中全凭静脉麻醉的瑞芬太尼使用量较大，这或许是该组患者血流动力学波动较大的主要原因。

本研究结果显示，静吸复合麻醉患者术后意识恢复较晚，术后1dMMSE量表评分低于全凭静脉麻醉。其原因可能为老年人中枢胆碱系统功能有衰弱现象[14]，七氟醚吸入麻醉抑制中枢胆碱能系统的抑制能力提高，故对认知功能影响更为显著。值得注意的是术后3d两组患者的MMSE量表评分差异缩小，且差异无统计学意义（P＞0.05），这提示静吸复合麻醉只是在较短时间内减低患者认知功能，这种影响不适永久性的，是可以在术后3d内逐渐消失的。

静脉麻醉最常见的不良反应为恶心呕吐。有研究认为在全凭静脉麻醉中，瑞芬太尼的使用量与恶心呕吐的发生率有正相关关系[15]，这提示降低瑞芬太尼的使用量可降低全身麻醉的不良反应。本研究结果显示，观察组不良反应少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。笔者认为，影响患者麻醉相关不良反应的因素较多，术前肠道准备、术后体位护理等因素均诱发恶心呕吐等症状。本研究样本量较小也是不良反应比较差异不明显的原因之一。

综上所述，静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉腔颌面肿瘤根治术同期皮瓣修复术中的麻醉效果相当，静吸复合麻醉术后患者认知障碍恢复较慢。静吸复合麻醉中瑞芬太尼使用量较少，对血流动力学影响更小，术后麻醉相关不良反应少。