从脾胃角度探析《临证指南医案》血证治验特色

2019-03-15朱国旗王桐生胡建鹏吴灵芝解伟华

安徽中医药大学学报 2019年2期

王鹏，朱国旗，王桐生，胡建鹏，洪靖，吴灵芝，朱燕，解伟华，3

(1.安徽中医药大学，安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥 230061；3.安徽省中医科学院外科研究所，安徽合肥 230038)

叶桂，字天士，号香岩，祖籍安徽歙县，是新安医派代表人物之一。其重视脾胃，提出“脾胃分治”理论并倡养胃阴。叶天士的学术思想充分体现在《临证指南医案》治疗血证的诸多病案中，现就其从脾胃角度论治血证的治验特色阐述如下。

1 血证的关键在于脾胃

血证是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢肌肤的一类出血性疾患。血证病因多端，病机纷繁，“凡血病五脏六腑皆有”，但总不离乎脾胃。《临证指南医案》载有“木犯胃土贯膈，冲咽入肺，肺衰木反刑金”[1]86、“肾虚嗽血，年分已久，肾病延传脾胃”[1]75等，均说明脾胃损伤是其他脏腑病变引发血证中的关键环节。脾胃与血证关系，主要体现在中焦化生血液、脾主统血两个方面[2]。《血证论》云：“血之运之上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”[3]《临证指南医案》中也提及“血之所生化者，莫如阳明胃腑，可见胃为血症之要道，若胃有不和，当先治胃也”[1]93。若脾气不足，脾统血之权受束，血不循经而溢出脉外；脾胃纳运无力，升降失常，则气血生化之源不安。故叶天士诊疗血证，对脾胃颇为重视。

2 脾胃分治

叶天士指出：“脾胃体用各异，太阴湿土，得阳始运，阳明燥士，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”[1]122脾胃虽同属中焦，但二者特性不同，喜恶有异，功能有别，当分析而论。

脾喜燥恶湿，宜升、宜健、宜燥、宜温、宜补。对于因湿邪困阻、脾阳不足所致的血证，治以李东垣温燥升阳法；对于积劳思虑、心脾营损所致的血证，以甘温之剂补土养营。胃喜润恶燥，宜降、宜和、宜润、宜清、宜泄。对于因胃阴虚所致的血证，叶天士仿张仲景之法，化裁麦门冬汤甘润养阴；对于胃阳不足所致的血证，多仿李东垣升阳益胃法，以通补胃阳为要。

2.1 水湿不运，升阳健脾 “湿喜归脾者，与其同气相感故也”[1]235，或饮酒厚味，“酒食气蒸湿聚”[1]326，或脾虚不运，湿邪太过，皆可困遏脾阳，脾统摄血脉失职。“太阴湿土，得阳始运”[1]122，叶天士每遇此类血证，以升阳健脾立法，少佐收涩止血之药治之。其仿李东垣之法，常以人参、当归、白术、芍药等益气养血，配防风、升麻、葛根等升阳祛风胜湿，血止而不留瘀。如便血案，“温某，湿胜中虚，便红”，选用“焦术，炒当归，炙草，防风根，煨葛根，干荷叶”[1]326。此案患者因湿邪困脾，清阳日陷，中焦虚弱，脾不统血而便血。叶天士用焦白术、炙甘草补气健脾，炒当归佐以炒白芍养血止痛，防风根、煨葛根升阳胜湿，干荷叶升发清阳、凉血止血。脾阳升而湿邪去，便血自止又不留瘀。

2.2 心脾损耗，甘温益营心主血，脾统血。心血供养脾，维持脾的正常运化；脾运正常，化生血液，保证心血充盈。心脾协同，则血液正常运行。积劳、思虑易耗伤心脾，致营血亏虚，心在时合夏，故夏季更易引发心脾营损之证。叶天士常结合脉诊，多以甘温之剂补土养营，如归脾汤、建中汤、异功散。其曾诊治一心脾营伤的患者，“思虑伤于心脾，二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，熏蒸络脉致血不宁静，食少痰多，色泽少华，皆虚象也。不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散间进归脾汤减木香”[1]82。思则气结，脾气郁结，运化失常，且思虑劳神过度，损伤心脾，使营血耗伤，故叶天士主以异功散益气补中、理气健脾，兼用归脾汤增养血安神之效。方中人参、黄芪、白术、当归、甘草均为甘温之品，补脾益气养阴，意在使营血生化，血气调和。

2.3 胃阴匮乏，甘润养阴胃为水谷之海、津液之源，过食辛热，热病不解，均可耗伤阴液，胃失津液濡养，则燥火内生，和降失宜，久而“阳明胃络空虚，血随阳升”[1]83。叶天士提出“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行则有效验”“阳明燥土，得阴自安”[1]122。其据《兰室秘藏》“甘能生血，此阳生阴长之理也”[4]而创立通补胃阴之法，采用甘平和甘凉濡润之品，养胃阴而使之和降，从而使血自止。同时，叶天士十分重视脉诊，常依据脉象辨证论治，如其曾指出胃阴虚所致咳血之脉“右坚者治在气分，系震动胃络所致”，治以沙参、麦冬、白扁豆、甘草为基本用药的养胃阴基础方[5]。如叶天士诊治某患者“脉右大左虚，夏四月阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热。宜养胃阴，大忌苦寒清火”，选用“北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛”[1]85。方中沙参、麦冬、石斛甘寒滋胃阴，合甘缓益气之甘草取“甘守津还之意”；茯神甘平，有养心安神之效；配入微温的白扁豆，取其甘温健中之用，既健脾胃又可防甘寒药滋腻碍胃之弊。诸药合用，使胃络得充，胃阴得复，无血随阳升之患。

2.4 胃阳虚弱，暖胃通阳叶天士重视胃阴，亦不忽视胃阳。胃阳与胃阴相互为用，具有消化食物、开合纳谷、镇逆降气的作用。其在李东垣升发脾气的理论基础上提出“胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆”[1]119、“阳腑之阳非通不阖，胃中阳伤，法当温阳”[1]169等观点。对于阳虚火衰无以暖土，脾之清阳日陷，失于统摄之职而血不循经，叶天士采用李东垣升阳益胃之法，常用人参、黄芪、炮附子、炮姜炭、大枣等益气辛温通阳，使胃中阳气升而浊阴降，恢复中焦受纳运化之权。如其诊治一便血患者，“脉缓濡弱，阳气不足，过饮湿胜，大便溏滑，似乎不禁，便后血红色紫，兼有成块而下。论理是少阴肾脏失司固摄，而阳明胃脉但开无合矣。从来治腑以通为补，与治脏补法迥异。先拟暖通胃阳一法，用生茅术、人参、茯苓、新会皮、厚朴、炮附子、炮姜炭、地榆炭”[1]325-326。此为阳虚寒湿之证，叶天士皆以温药治之，人参、炮附子温阳益气，炮姜炭温中散寒以佐茯苓止泻，辅以燥湿之苍术，行气之陈皮、厚朴，伍入地榆炭，取其收敛止血之功。

3 脾胃同治

脾与胃，同属中焦，共同完成运化水谷、生化气血的功能。当以“中焦如沤”为整体进行辨治时，叶天士立脾胃同调法，多以恢复中焦气血生化为要[2]，将中气不足作为辨证要点，在失血日久、气滞血虚、虚损等血证的治疗中效果明显。

3.1 健脾养胃，生化气血因久病失血、下损及中、劳伤气虚等致脾胃俱虚、中气不足之证，叶天士脾胃同治，健脾养胃以生化气血。如其诊治一患者“饮酒少谷，中气先虚，酒力温散，络血随热气以上沸，血止之后，顿然食减脘痞”[1]79，此案患者有少谷之虑，知其脾胃气虚，加之饮酒滋生湿热，热伤脉络，血溢脉外，血去阴伤，脾胃更虚，中气困败。当以调补中气为首要，非凉血止血也。叶天士用戊己汤去白术之滋腻，益气补中、理气健脾，辅以南枣补脾养胃、养血安神，从而使脾胃健运，气血生化有权。值得一提的是，虽酒客忌甘，但病情危急，叶天士不拘此理，仍取甘味补益和中缓急之性，急急培补中气，对临床分清标本缓急、急救施治有一定的启示。

3.2 补脾疏胃，行气导滞对于因脾胃气滞而致脾气不能健运、统摄血液无权的血证，叶天士立“疏腑养脏”之法，脾胃同调，补脾疏胃。如《临证指南医案》载一患者“劳力烦心失血，早食则运，暮食饱胀”[1]80，劳力烦心尤伤脾气，正所谓“太阴湿土，得阳则运”[1]122，早晨阳气生发，助脾健运，夜晚阳气不足，中焦无力纳运。叶天士以人参、茯苓、炙甘草补气健脾，陈皮、谷芽疏胃消积，辅以白芍养血敛阴，一疏一补，脾胃同治，使气畅食消。需要注意的是，叶天士以健脾消积为前法，后以养血安营、调和气血调理善后。如其诊治一吴姓医案云：“中满过于消克，便血，食入易滞，是脾胃病。血统于脾，脾健自能统摄。归脾汤嫌其守，疏腑养脏相宜。”[1]328“归脾汤嫌其守”应是在气滞愈后，予以滋养心脾，调养而安[2]。

4 上下交病，治在中焦

上部或是下部出血，均能损伤中焦，“上下交病，治在中焦”是辨治复杂病证的较好方法。如“《内经》分上下失血为阴络阳络，是腑络取胃，脏络论脾……今饮食甚少，上下交病，治在中焦。其午火升烦嗽，亦因血去阴伤。以胃药从中填补，使生气自充也”[1]70。本案患者阴阳络俱损，上下失血，虚火内生为标，脾胃气虚是本，故治在中焦。叶天士用人参、茯苓、白术、炙甘草、白扁豆、山药之品健脾益气，伍入白芍以养血敛阴，中焦得以培补，烦嗽自除[6]。

5 肝木犯土，调肝治中

肝属木，性动多变，主疏泄，若有怫郁则最易克伐中土而乘脾、犯胃，故叶天士认为，“肝为起病之源，胃为传病之所”[1]123，在治疗上“从胃病为主，制肝救中”[1]87，在血证诊治中若见木郁土虚之证，多以补土泄木法，调肝以治中。如一便血医案，患者素有痔疾，“最多下血，今因嗔怒，先腹满，随泻血”[1]327，此乃木郁土中之证，本因脾之清阳日陷，统摄失职而下血，现因怒而伤肝，乘侮中土，加重病情。故“理中阳，泄木佐之”[1]327，药以人参、附子、炮姜温阳益气，苍术、厚朴行气通滞，醋炒升麻、柴胡既可引药入肝经又能泄少阳之郁，如此，肝得条达，土得培补，血证自除。

6 寓药于食，调养脾胃

叶天士治疗血证秉承“立法但取其轻灵，用药先求其无过”的原则，用药时时顾护胃口，对于久病失血、不思饮食的患者，更加注意调养脾胃[7]。正如“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”(《素问·藏气法时论》)，处方多以谷食养胃，喜用药食两用之品，如莲子、生扁豆、山药、白蜜、芡实、谷芽、麦芽、薏苡仁、饴糖、粳米，既可食疗以除疾，又可资水谷之精以生血[7]。常以姜枣汤送服温阳益气养血，平和清养之糯米汤、元米汤代水煎药，助药力且和胃止血。其还告诫血证患者“食味宜远辛辣热燥”[1]82、“凡辛温气味宜戒”[1]69，并指出“当薄味以静调”[1]91，选用蔬菜、水果、白粳米汁、牛乳之类，甘平滋养胃阴，防止血随阳升，对血证治疗颇有裨益[8]。