健康融入所有政策的国内外发展及对我国的启示

2019-03-15李晓彤钱庆文

健康研究 2019年1期

王颖，李晓彤，钱庆文

(清华大学医院管理研究院，广东深圳 518055)

世界卫生组织将健康定义为“疾病或羸弱之消除外，也系体格、精神与社会之完全健康状态”。健康问题是中国乃至全世界都十分关注的大问题，健康为人民幸福之源头，也是国家富强之根基。进入21世纪以后，社会、家庭和个人对健康的认识已发生了变化，国家和人民都对健康愈加重视，社会的发展和进步与健康之间也呈现出了越来越紧密的联系。本文梳理“健康融入所有政策”的国内外发展历程，并提出其对我国相关政策实施的启示。

1 国民健康状况与社会经济水平密切相关

国际上常用人均预期寿命、孕产妇死亡率、五岁以下儿童死亡率等指标来分析各国国民健康水平。WHO的统计数据[1]显示，不同国家人口的孕产妇和儿童生存机遇截然不同，人均预期寿命亦有明显差异，国家之间人口的预期寿命差距可高达33.6岁(日本：83.7，塞拉利昂：50.1)；见图1～3。世界卫生组织在2011年10月召开的“健康问题社会决定因素世界大会”上就已经明确指出，“大量证据表明，个人的健康状况很大程度上取决于社会经济地位，包括教育、就业状况、收入水平、性别和种族等”。2017年的一项基于中国家庭追踪调查数据的分析中，也说明了教育等因素对健康的影响[2]。

图1 2015年各国孕产妇死亡率(1/10万活产儿) 图2 2015年各国五岁以下儿童死亡率(1/1000活产儿) 图3 2015年各国人均预期寿命

同时，世界卫生组织提出，如果采取合理的行动就能避免健康水平的系统性差异，那么存在这些差异就有失公正，存在健康不公平现象。社会不公正是人类的一大杀手，因此缓解健康不公平现象是当务之急，更是一项道德义务[3]。可以确定的是，要求政府社会服务、住房、交通、教育、就业、消费者保护与环境各部门[4]、私人部门和民间团体之间开展协同合作[5]，以解决复杂卫生问题的“健康融入所有政策”就成为了一项用以缩小健康不公平和提高健康服务质量和可及性的重要决策。

2 健康融入所有政策的国际发展历程

2.1 世界卫生组织是“健康融入所有政策”的倡导者和有力推动者 1946年，60多个国家签署了《世界卫生组织宪章》，并于1948年生效。宪章首次为“健康”做出了定义，目标是“使全世界人民获得可能的最高水平的健康”。1978年，国际初级卫生保健大会召开，为保障并增进世界人民的健康而订立《阿拉木图宣言》，号召各国家政府、国际机构和非政府组织等，开展并坚持贯彻初级卫生保健。1986年，第一届国际健康促进大会在渥太华召开，发表《渥太华宪章》论述了健康促进涉及的五个主要活动领域和任务，包括制定健康公共政策、创造支持性环境、强化社区性行动、发展个人技能和调整卫生服务方向，此二者被认为是健康融入所有政策的基础性文件。2006年，芬兰担任欧盟轮值主席国，在其1972年针对高血压、心脏病等疾病防控开展“北卡健康促进项目”成功的基础上，将健康融入所有政策作为欧盟主要的公共卫生主题。2007年欧盟强调各成员国在欧盟、国家和地方层面上要加强多部门合作，并有效地将健康评估纳入所有公共政策之中[6]。2010年4月，WHO发布的《2010阿德莱德声明》便提出了健康融入所有政策策略实施的完整管理框架，目标是确认有助于所有政府部门行动的关键准则和途径来推进实施过程，并使卫生部门参与促进其它部门的行动中去。2011年，世界卫生组织与巴西卫生部共同举办健康问题社会决定因素世界大会，发布《健康问题社会决定因素里约政治宣言》，并于2012年由世卫组织批准实施，督促会员国履行所作承诺，改善卫生和发展的治理方式，注重减少卫生不公平现象等。2013年，第八届国际健康促进会议上发表《关于将健康融入所有政策的赫尔辛基声明》，提出了各个国家在起草2015年之后发展计划时必须将健康融入所有政策作为重要的考虑因素[5]，并对健康融入所有政策作出了定义：将健康和卫生系统决策系统性纳入到跨部门公共政策中的做法,以寻求协作、避免对健康的不利影响,最终改善人群健康水平和健康公平。2015年世界卫生大会上，通过了关于《促进社会和经济发展：为增进健康和健康公平采取跨部门可持续行动(第八届全球健康促进大会的后续事宜)》决议，督促会员国宣传卫生和促进健康公平，采取措施，酌情将利益相关方纳入跨部门政策的制定和执行当中。

健康融入所有政策这一理念和方式正在不断完善，国际中将“健康融入所有政策”称为在整个生命过程中应对特定健康问题的一种有效方法。

WHO第八届和第九届全球健康促进大会中，都介绍了卫生部门之外的行动如何影响健康的例子：通过采取一系列措施，如更安全的道路设计和机动车辆的安全性，减少了道路交通死亡人数；政府不同部门共同实施烟草控制措施，降低了与烟草相关的发病率和死亡率；减少饮食中的盐摄入量，降低了心血管病和中风的发生率；管制石棉的使用，降低了间皮瘤的发生率；提高干净的水和环境卫生的可及性，降低了腹泻的死亡率；增加受教育年数，延长了期望寿命；已证实跨部门的行动是在人类生命中应对特定健康问题的一种有效方法，尤其是在烟草控制和艾滋病应对方面。在通常需要不同部门的快速参与、合作的紧急卫生状况中，跨部门的行动也是高度有效的。在基础设施薄弱、以环境为代价过分强调经济发展、预防和控制非传染性疾病的管制和立法薄弱以及卫生系统能力和可及性有限的国家中，跨部门的行动尤为重要。

2.2 健康融入所有政策的国际发展案例

2.2.1 芬兰：慢病困扰下尝试建立跨部门合作机制[4]芬兰是较早采取将健康融入所有政策的国家，由社会事务和卫生部制定策略，建立全国公共健康委员会，在北卡雷利阿建立项目试点，旨在通过人口数据调查和健康干预，改变人口生活和饮食方式，进而解决沉重的慢病负担，见表1。通过该项目的实施，降低了慢病发病率与死亡率，提高了该地区的人均预期寿命。

表1 芬兰健康融入所有政策发展概述

2.2.2 南澳大利亚：将理念纳入现有国家战略[4]与芬兰有所不同，南澳大利亚是寄托于现有的“南澳大利亚战略计划”，设立“将健康融入所有政策处”，通过进行“健康棱镜分析”，检验政策、战略及健康政策和健康产出提供决策证据的建议，进而提高国民健康水平。见表2。

表2 南澳大利亚健康融入所有政策发展概述

2.2.3 其他过去的40年间，澳大利亚、法国、瑞典和英国通过改善机动车和道路的安全设计，使交通事故的死亡率平均下降了 60%[7]。马拉维、纳米比亚、坦桑尼亚、南非等国的经验表明，通过转移支付增加购买力之后，艾滋病的疾病负担可以降低[8]；以色列的研究发现，全面禁止电视播放高糖、高盐、高脂的儿童食品广告可以有效降低儿童肥胖的发生率[9]；英国和印度的研究表明，通过旧炉改造减少二氧化碳排放之后，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、缺血性心脏病患病率下降[10]；美国的研究发现，增加城市健康步道的密度、建设自行车专用道可以使脑卒中、高血压、糖尿病、缺血性心脏病的患病率下降[11]；巴西烟草控制项目实践表明，吸烟率和人均香烟消费量的下降使得每年患心肺疾病导致死亡的人数下降了近2%。

3 我国健康融入所有政策的发展

党的十八大以来，我国党中央国务院就开始推进建设“健康中国”的伟大工程。自2016年8月至2017年，各项工作方针及战略规划的推出，极大促进了这一进程，我国的健康事业不断迈向新的高峰，见表3。

表3 我国“健康中国”战略规划

自2016年8月起，在全国卫生与健康大会上，“健康融入所有政策”被列为我国卫生与健康工作方针，成为此后指导我国卫生工作发展的主要思想；2016年10月，《“健康中国”2030规划纲要》正式印发并实施，重申了“健康融入所有政策”的重要性和指导地位，并提出“健康优先”的原则，这意味着公共政策的制定全过程都要融入健康的理念。2016年11月，第九届全国健康促进大会在上海举行，会上指出了“健康融入所有政策”作为实现可持续发展目标的重要方法，具有十分显著的战略意义。同月，国家卫计委联合九部委发布《关于加强健康促进与教育的指导意见》，明确以治病为中心向以健康为中心转变，关注全生命周期的健康状况，实现健康的综合治理。2016年12月，河南省政府常务会议中对《“健康中国”2030规划纲要》进行了详细讨论，探讨了具体的推进方式。此外，安徽、四川、山东、浙江、北京、上海等省市也在加紧各地区对《纲要》的调研、制定与审议，健康理念在全国范围内得到关注和重视。2017年1月，习近平总书记在世界卫生组织总部见证了《中国与世界卫生组织关于“一带一路”卫生领域合作备忘录》的出台，显示了中国对健康在发展中地位的高度重视，“不仅要把一带一路建成共同发展、共同繁荣之路，也要建成共同健康之路”；2017年10月，党的十九大报告中提出实施健康中国战略的倡议，实现全方位、全周期健康服务的提供。

4 我国健康融入所有政策的相关分析

为了健康水平的提高与可持续发展的目标，许多国家陆续应用“健康融入所有政策”这一理念与方法，跨部门来实现健康公平。我国除上述政策中体现的重视之外，在这一方面也已经有所行动[12](图4～图7)。

图4 2008—2016年新生儿死亡率(‰) 图5 2008—2016年婴儿死亡率(‰)

图6 2008—2016年五岁以下儿童亡率(‰) 图7 2008—2016年孕产妇死亡率(1/10万)

以上数据表明，从2008—2016年，我国各类反映国民健康水平的指标都有明显改善，新生儿死亡率、孕产妇死亡率等曲线始终呈现下降走势。一些“健康融入所有政策”的行动诸如甘肃省的玉门市道路改造案例降低交通事故发生率、白银市蔬菜大棚缓冲间改造使农民风寒患病率下降、严厉禁止酒驾使脑外伤、骨折、复合伤病员占比明显减少等措施，都在为各地居民的健康水平保驾护航。虽然国家数据显示总体好转，但即使在同一个国家，不同性别、不同社会经济地位、不同生活区域、不同工作条件的人们，生存机遇也相差甚远，我国农村与城市之间的健康水平差距仍十分显著[13]。农村人口的新生儿死亡率、婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率逐年下降，虽然下降速度普遍高于城市[14]，但整体水平仍高于城市人口；我国人均预期寿命逐年递增，但女性显著高于男性[15]。

数据和研究都表明中国卫生状况已经有了显著进步，但健康不公平现象依旧存在，健康融入所有政策之路正待拓宽。2016年，《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出要提升基层服务能力、扩大家庭医生签约服务、巩固完善城乡居民大病保险和医疗救助制度等，从医疗方面发起了维护和提升人民健康水平的行动。而“将健康融入所有政策”，可以说是一场跨部门的卫生行动，改善目标在于健康问题的社会、经济和环境决定因素，例如：贫穷、饥饿、食品安全和营养、优质的教育、两性平等、水和环境卫生、可持续的经济发展、就业和体面工作、安全的城市等。在党的十九大精神和《“健康中国”2030规划纲要》的引领下，我国动员所有部门为全部人口处理健康问题的社会和环境决定因素，对于实现“健康中国战略：提供全方位、全周期的健康服务”具有重要意义。

5 对我国实行健康融入所有政策——跨部门合作的启示

5.1 跨部门的健康融入所有政策可以采取多种形式健康促进不只是卫生部门的责任，其涉及超越健康的生活方式、社会福祉和支持性环境。WHO《促进社会和经济发展：为增进健康和健康公平采取跨部门可持续行动》一文中对“跨部门”的可持续行动做出了有力概述，带给我国诸多启示。跨部门合作是必要也是重要的，健康促进可由卫生部发起行动，号召其他部委、机构或者民间组织参与；或由政府发起行动，所有部门共同参与一项重要的卫生事件，在各个领域内采取措施、掌控事态(如SARS事件)；可建立一个新的机构，如芬兰建立全国公共健康委员会，在委员会内外促进多部门合作关注某项卫生问题；也可由其他主管部门发起行动，卫生部门配合开展，比如道路改建、交通事故的预防等工作，是基建和交通部门主导实施，而卫生部门参与其中；或由不同部门同时展开工作，对社区或者学校等一个完整单位开展健康促进，如职工健康体检、老年人健康关怀、流行病爆发的防控，集中处理该单位中的多个健康问题。

5.2 健康融入所有政策的行动目标确立原则跨部门合作的原则，即将一个部门的目标转化为各部门行动目标，依托循证研究的证据进行决策。秉持健康中国政策规划和党的十九大精神，注重现有最佳实证原则，结合我国国情和人们健康水平，作出符合人们需求的健康决策；健康优先原则，即把健康摆在优先发展的战略地位；健康公平原则，即“人人享有健康，一切为了健康”，特别关注弱势群体与贫困人群，为实现不同社会阶层、不同性别年龄、不同民族地域、不同工作条件的每个社会成员都享有同等的健康权利而努力；可持续发展原则，即确保健康的生活方式、促进各年龄段所有人的福祉而不影响今后各代人的需求。

5.3 健康融入所有政策的行动组成世界卫生组织第八届健康促进大会《健康融入所有政策：国家行动框架》以及国内外健康融入所有政策的研究进展，对我国的跨部门行动具有极重要的启示意义。确定健康需求和行动的重点内容，指确定在现阶段人民健康状况和公共卫生条件下，人们有何具体健康需求，如何对此进行解决，是否有循证医学证据，了解采取哪些措施才能有效发挥作用，然后依据其对健康的意义确定行动的优先顺序。确立跨部门合作的机构或建立专门的健康促进组织，为不同部门的行动者提供一个进行互动和沟通的平台，可以是卫生健康委、专家联盟、民间组织、研究机构甚至是社交媒体等。

制定行动计划，计划或针对某一问题单独制定(芬兰)，或融入到现有的国家战略之中(南澳大利亚)，我国则可结合“健康中国2030”战略计划和发展时期的特定问题，识别和收集大数据，确定具体的目标和评价指标，确保人力物力充足，做好行动预案等；建立监督评价反馈机制，把监测和评价纳入整个行动过程，尽早开始计划开展，随后经过严谨评估向参与工作的部门传达结果和经验教训，以便促进行动的下一步有效开展；人员能力建设培养，不只针对于参加行动计划者，还包括更广泛的需要提升健康水平的人们，帮助他们获取新的知识和技能。见图8。