音调性耳鸣的个性化切迹音乐治疗

陈子琦 王思霁 代佳秋 向长超 康厚墉

音调性耳鸣（tonal tinnitus）是指可以精确匹配出耳鸣频率的一种单音调的主观性耳鸣，常被患者描述成嘶嘶声、哨声、哔哔声、嗡嗡声等，与之相对的则归为噪音性耳鸣[1～3]。流行病学调查结果显示美国和欧洲耳鸣的发生率为15%～20%，其中约5%～10%的患者经常以耳鸣为主诉就诊，约3.5%的患者会因耳鸣伴随失眠、焦虑、抑郁等症状严重影响其生活质量，甚至极少数患者因不能忍受耳鸣带来的问题而自杀[4，5]。目前针对主观性耳鸣的治疗方法主要包括药物治疗、耳鸣习服治疗、声疗法、掩蔽疗法、认知行为疗法、助听器、针灸治疗等[6，7]。耳鸣的病因复杂、发病机制不清楚，目前尚无切实有效的治疗药物和治疗方法[8]，并有研究提示声治疗比药物治疗更能有效减轻耳鸣症状[9]。2010年，Okamoto等[10]根据一项让健康个体反复聆听去除特定频率的音乐，最终导致该频率所对应的听觉皮层活动减少的研究[9]，提出了个性化切迹音乐治疗（tailor-made notched music training，TMNMT），该方法主要是让慢性音调性耳鸣患者接受个性化音乐治疗，从而达到改善患者耳鸣症状的效果。

1 主观性耳鸣的机制及个性化切迹音乐治疗的原理

对于主观性耳鸣的发生机制有很多种假设，可归纳为外周和中枢机制。国内外大部分学者认可主观性耳鸣源于耳蜗，发展和维持于听觉皮层。Schaette等[12，13]的研究表明耳鸣是由不同程度的听力损失（包括无法被仪器检测出的听力损失）导致的。但也有文献报道部分耳鸣患者在听神经切断术后，耳鸣仍然没有消失，即没有外周听觉输入时，耳鸣仍然存在[14]，提示主观性耳鸣不能仅用外周损伤机制来解释。国外的研究[15]显示，听力受损所引起的听觉信号传入受阻将导致听力损失频率所对应听觉皮层接收到的刺激信号减少，这将使听力受损频率及其边缘频率所对应的听觉皮层之间的侧向抑制减少[15]。而基于人类中枢神经系统的可塑性，上述变化将引起听觉皮层的神经元兴奋和抑制失衡，从而导致听觉皮层的不良重组。重组区域内部分神经元异常活跃则会引起人们对耳鸣的感知，而有研究表明这一区域可能与耳鸣频率有关。此外，Stein等[2]对9名慢性耳鸣患者进行了为期3天（3 h/天）TMNMT治疗，通过分析这9名患者的脑磁图结果，他们发现顶叶、颞叶、额叶也参与了耳鸣相关的听觉皮层的不良重组。其他研究[16，17]也提出顶叶、颞叶、额叶及小脑与慢性耳鸣的感知有关。

2010年，基于主观性耳鸣的产生机制、听觉皮层不良重组的可逆性及大脑皮层的可塑性，一种针对主观性耳鸣病因的耳鸣治疗新方法——个性化切迹音乐治疗（TMNMT），被Okamoto等提出[8]。目前国内外已有类似的临床研究表明TMNMT能够有效地改善音调性耳鸣的症状[1，2，10，16，19～23]。其原理主要是让患者长期聆听滤除耳鸣频率频带的音乐，导致对编码耳鸣频率的听觉皮层的刺激减少，引起该区域听觉皮层神经活动减弱，从而通过影响皮层间的侧向抑制，逐渐逆转该区域听觉皮层的不良重组（如图1），达到对患者耳鸣症状的改善[2，3]。

图1 个性化切迹音乐治疗音调性耳鸣的原理

2 个性化切迹音乐治疗的操作步骤

2.1 治疗对象的选择

TMNMT的治疗对象需满足以下条件：①慢性、音调性耳鸣患者[10]，根据美国指南耳鸣病程＞6个月为慢性耳鸣，德国指南认为病程＞1年为慢性耳鸣[24]，我国2012年耳鸣专家共识也采用耳鸣病程超过1年为慢性耳鸣的标准[25]；②耳鸣频率需在1.5～8.5 kHz之间[16]；③耳鸣频率周围的最大听力损失≤70 dB HL[21]；④无严重的神经系统疾病或精神疾病，无急性耳科疾病[16，22]。

2.2 切迹音乐定制

首先，对耳鸣患者进行耳鸣频率匹配及耳鸣响度测试，尽可能多次测量，减少误差。然后，让患者从公共音乐库中选取几首自己喜欢的音乐备用。最后，对患者选取的音乐按如下步骤[21]进行修改：①将选定音乐各频率的能量谱按从低到高的顺序进行再分配，使能量谱均衡化；②去除均衡化后的音乐中以耳鸣频率为中心的1/2倍的频带（研究表明1/4倍、1/8倍、1倍均对治疗效果无影响）[22]。③在去除后的切口边缘两侧的3/8倍频程宽度内增加响度20 dB，这将使切迹音乐所引起的侧向抑制效果最大化[16]。经过上述步骤（如图2），我们可以得到每名患者专属的个性化切迹音乐。

2.3 治疗方案

图2 个性化切迹音乐的定制

患者需在安静环境中，以舒适的响度专注地聆听经过个性化处理的音乐，治疗期间不允许做任何需要集中注意力事情，如工作或学习[21]。而目前国内外对该治疗方法每天需要进行多长时间的治疗、治疗需要持续多少天，才能使耳鸣症状得到改善或产生永久疗效，尚无定论。现有的TMNMT临床研究中，每天音乐治疗1～5小时、持续3～12个月的都能不同程度的使耳鸣症状得到改善，但仍需要我们进行进一步的探究。[2，10，16，19～23]。另外，若患者在治疗过程中出现耳鸣响度加重或在训练超过8周后听到额外的声音（zwicker音调）需要停止治疗[2，10]。

2.4 疗效评估

为了解TMNMT的临床疗效及作用机制，在治疗开始前后、治疗期间及治疗停止后的一段时间分别对其疗效进行评估，在本文所综述的国内外相关文献中用到的评估方法包括耳鸣响度视觉模拟量表(visual analog scales measuring perceived tinnitus loudness，VAS)、耳鸣致残量表(the tinnitus handicap inventory，THI)、德国版耳鸣障碍问卷(the german version of the tinnitus handicap questionnaire，THQ)、耳鸣主频率及响度测试、脑磁图（Magnetoencephalography，MEG）等[2，10，16，21～23]。

3 个性化切迹音乐治疗的临床疗效

目前，国内外已有10多个临床研究机构对个性化切迹音乐治疗进行了应用探索[2，10，16，19～23，27，28]，虽然治疗时间从3天～几个月不等，但大多数研究证明其在降低音调性耳鸣响度、改善耳鸣患者生活质量或降低耳鸣相关听觉皮层活动方面有一定疗效。

短期的TMNMT治疗可以产生降低耳鸣响度、改善耳鸣患者生活质量或降低耳鸣相关听觉皮层活动的疗效，但疗效可能不持久。Stein在2014年和2015年进行的两项为期均为3天的TMNMT短期临床研究[2，16]，均可以通过治疗前后耳鸣响度的VAS评分的变化，体现出TMNMT可降低患者的耳鸣响度的效果。另有一项短期临床研究[23]对两组患者（按耳鸣频率是否大于8 kHz分组）进行了5天高强度TMNMT治疗并在治疗结束后进行了1个月的随访，发现治疗结束时耳鸣频率＜8 kHz的患者能收获较好的疗效，表现为耳鸣响度vas评分、耳鸣障碍问卷（THQ）的下降及相关听觉皮层的活动减弱，而在耳鸣频率＞8 kHz的患者中未见到此疗效，他们推测其原因可能是高频率的声音所含的能量较低不足以引起听觉相关皮层活动的变化、而人类年龄相关性听力损失往往从高频开始且人耳对高频率的声音不敏感。该研究在随访时发现治疗结束3天后，TMNMT降低耳鸣响度的效果开始消失，且在治疗结束2周后TMNMT对耳鸣相关听觉皮层活动的抑制作用也开始消失，推测其原因可能与耳鸣形成的机制有关，耳鸣相关听觉皮层的不良重组需要长时间的TMNMT治疗才能逆转。

长期的TMNMT也能在一定程度上降低耳鸣响度耳鸣、改善耳鸣患者生活质量或降低耳鸣相关听觉皮层活动，其疗效可能比短期治疗更持久。2016年德国的一项临床对照研究[21]对患者进行了3个月的TMNMT治疗并在治疗结束后进行1个月的随访，发现治疗结束时实验组与对照组均在耳鸣响度vas评分、耳鸣障碍问卷（THQ）上表现出较好的疗效，且两组间无显著差异。治疗结束后的随访发现实验组的疗效仍存在，且优于对照组。另有几项治疗时间为1个月[20]、3个月[19，22]、12个月[10]的TMNMT临床研究，均在降低耳鸣响度、改善耳鸣患者生活质量或降低耳鸣相关听觉皮层活动上表现出一定疗效，但他们在治疗结束后都没有进行随访。这可能提示TMNMT治疗对音调性耳鸣疗效的持久性可能与治疗时间长短有关，但具体需要多长时间的治疗才能产生持久疗效仍没有定论。

上述内容为本文对国内外TMNMT相关文献的综述，由于耳鸣机制及TMNMT仍处于探索阶段，故未对其研究结论给予相关评论。

4 结语

个性化切迹音乐治疗主要是通过对音调性耳鸣患者的频率进行精确匹配，在此基础上选用患者喜欢的个性化音乐来滤除其包含的耳鸣对应频率，然后在医生的指导下进行音乐治疗以达到减轻耳鸣响度、减少耳鸣相关的听觉皮层活动的效果。但目前TMNMT也存在尚未解决的问题：①由于该疗法的原理限制，TMNMT目前为止并不适用于所有的耳鸣患者，只能针对慢性的、具有特定耳鸣频率、无严重听力损失的耳鸣患者；②临床研究表明TMNMT确实可有效改善耳鸣症状，但其疗效是否具有永久性，还有待进一步研究；③由于TMNMT治疗的疗程较长、需要特殊仪器设备以及相对应的技术人员的支持、缺乏大样本的临床研究数据，患者的治疗依从性、TMNMT的进一步发展及其临床上的推广应用都在一定程度上受到了影响。