硬通道微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿的临床效果

朱颂国 罗兴武 粱丽珍 王智勇

[摘要]目的 探讨硬通道微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法 选取2017年6～12月我院收治的80例慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各40例。观察组患者采用硬通道微创穿刺治疗，对照组患者采用钻孔引流治疗。比较两组患者的手术时间、术后引流时间、住院时间、并发症发生和复发情况以及治疗效果。结果 观察组患者的手术时间、术后引流时间和住院时间均短于对照组，并发症发生率和复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的治愈率略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 硬通道微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿的效果与传统钻孔引流术相当，但是硬通道微创穿刺治疗可明显缩短手术时间、术后引流时间、住院时间，且术后并发症和复发率明显降低。

[关键词]硬通道微创穿刺;钻孔引流;慢性硬膜下血肿

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0082-03

硬膜下血肿是指颅内出血，血液在硬脑膜与蛛网膜之间形成具有包膜的血肿，是神经外科常见病、多發病之一，其出血来源和发病机制尚不完全清楚[1-2]。慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma）是指头部受到外伤3周以上的血肿，目前外科手术仍是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法[3-4]。传统开颅血肿清除术损伤较大，患者术后易出现并发症，死亡率高，目前已基本不推荐使用[5-6]。近年来钻孔引流和硬通道微创穿刺已经越来越多地用于慢性硬膜下血肿的治疗，但是钻孔引流术术后并发症以及复发率较高，而硬通道微创穿刺术显示出更多优势[7-8]。本研究选取我院收治的80例慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，旨在探讨硬通道微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年6～12月我院收治的80例慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，其中男56例，女24例;年龄34～78岁，平均（63.40±12.19）岁;病程22 d～24个月，平均（10.30±4.10）个月。纳入标准：①我院头颅CT或MRI检查考虑为慢性硬膜下血肿患者，并具有手术指征;②均在我院行硬膜下血肿钻孔冲洗引流术或硬通道微创穿刺术;③所有研究对象或家属均自愿参与本研究，并且签署知情同意书。排除标准：①术前准备过程中发现手术禁忌;②患者近期有急慢性感染性疾病病史或正在服用抗凝药物等;③患者合并有严重心、肺等重大疾病或全身其他系统的严重疾病;④不能定期接受随访者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中，男26例，女14例;年龄34～76岁，平均（63.60±12.30）;病程22 d～24个月，平均（9.90±4.30）个月。对照组中，男30例，女10例;年龄35～78岁，平均（62.90±11.94）;病程22 d～24个月，平均（10.50±5.10）个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2治疗方法

观察组患者采用硬通道微创穿刺引流术，在穿刺点（根据CT选择血肿最厚处）经皮快速钻透颅骨和硬膜，拔出内芯，见血肿液流出即可封闭顶盖，连接引流管、引流袋，使用生理盐水反复冲洗直至冲洗液清亮（图1），术后第1天或第2天复查头颅CT，根据颅内情况决定是否间断冲洗，血肿清除后拔管，缝合穿刺孔（图2）。

对照组患者采用钻孔引流术治疗，穿刺点选择同观察组，根据患者病情选择单孔或双孔，十字切开硬脑膜，插入引流管，生理盐水冲洗，冲洗液变淡为止，连接引流袋，全层缝合头皮，引流3～5 d后进行头颅CT检查，血肿清除后拔管。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术后引流时间、住院时间、并发症和复发情况以及治疗效果。出院标准：①术后症状消失或明显好转;②术后复查头颅CT见血肿引流完全;③术后复查头颅CT见血肿较前明显减少，且拔管后血肿无增加。满足①+②或①+③者，予出院并嘱定期返院复诊。复发标准：术后3个月内复查头部CT显示血肿复发或量较前增加，并伴有临床症状者视为复发。治疗效果评价分为治愈、好转、无效，具体如下。治愈：经治疗后患者神志清晰，记忆力减退以及反应迟钝等表现完全消失，复查头颅CT显示血肿彻底清除无残留;好转：患者神志基本清楚，记忆力减退、反应迟钝等症状有所好转，复查头颅CT显示血肿仅有少部分残留;无效：经治疗后患者上述症状和体征无改变或者加重，复查头颅CT显示血肿仍有大部分残留。治愈率=治愈例数/总例数×100%，总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术后引流时间、住院时间、并发症发生率及复发率的比较

观察组患者的手术时间、术后引流时间和住院时间均短于对照组，并发症发生率和复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗效果的比较

观察组患者的治愈率略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见的一种疾病，有研究报道，酗酒、癫痫、心脑血管疾病及抗凝治疗、凝血功能障碍性疾病等均是慢性硬膜下血肿发生的重要危险因素;一些颅内病损及导致持续低颅压的情况也被认为与慢性硬膜下血肿形成有关[9-10]。随着我国进入老年化社会以及越来越频繁地使用抗凝、抗血小板药物，慢性硬膜下血肿的发病率亦呈现上升趋势。慢性硬膜下血肿患者，绝大多数有轻微头部外伤史，由于其头部外伤一般较轻，临床表现无明显特征性，容易被忽视。

颅骨钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方案，但是常因存在血肿包膜，导致血肿复发及再次手术，大大增加了慢性硬膜下血肿并发症的发生率及复发率[11-12]。随着微创技术的发展，越来越多的临床工作者使用硬通道微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿，该术式与钻孔闭式引流术临床效果无差异，但是术后并发症发生率明显低于钻孔引流术，且该术式还具有手法较简便、手术所需时间较短、患者创伤小、所承受的痛苦较小等优点[13]。本研究结果提示，硬通道微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的效果相当，但是硬通道微创穿刺术治疗的手术时间、术后引流时间和住院时间均明显短于钻孔引流术，发症发生率和复发率均明显低于钻孔引流术，差异有统计学意义（P<0.05）。

我院开展硬通道微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿已有时日，结合既往临床经验，筆者认为该术式需要注意以下几点[14-16]。①术中冲洗：术中需用生理盐水冲洗血肿腔，生理盐水可稀释浓血利于引流，也能够冲洗血肿腔内的纤维蛋白原及其降解产物以降低术后复发率。术后复查CT若仍有血肿残留或术后引流不畅，可向引流管内注入尿激酶，如此反复2～3次，直至无血肿残留，引流管通畅;②新出血处理：穿刺过程中有可能造成壁层硬膜及其下纤维肉芽组织钝性牵拉、分离与撕裂，导致颅内新鲜出血。如果发现引流管中有少量新鲜出血，需立即用肾上腺素生理盐水反复冲洗血肿腔，直至引流液清亮;③术后复发处理：术后复发率各研究者的报道相距甚远，可能与操作者的经验技巧以及患者自身条件有关。有研究者主张复发患者应该行开颅血肿清除术治疗，但开颅手术创伤大、并发症多，应该慎重考虑，笔者认为复发患者仍可再次采用硬通道微创穿刺术治疗。本研究中采用硬通道微创穿刺术治疗的患者，术后复发1例，其血肿厚度超过1 cm、血肿量35 ml，对其再次进行硬通道微创穿刺术治疗，痊愈出院。

综上所述，硬通道微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿的效果与传统钻孔引流术相当，但是硬通道微创穿刺治疗可明显缩短手术时间、术后引流时间、住院时间，且术后并发症和复发率明显降低。由于本研究为单一中心研究且纳入的样本较小，此结论有待大样本、多中心研究进一步证实。

[参考文献]

[1]黄冠又，张欣，明悦，等.影响慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016， 43（2）：124-127.

[2]殷义明，罗成.慢性硬膜下血肿术后复发的危险因素分析[J].第二军医大学学报，2013，34（6）：687-689.

[3]牙昌权.慢性硬膜下血肿颅骨钻孔血肿引流术后并发症防治探讨[J].河北医学，2014，20（1）：77-79.

[4]吴烁龙.YL-1型碎吸针治疗老年人慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].中国实用医药，2014，9（10）：46-47.

[5]任东坡.慢性硬膜下血肿液中VEGF、D-二聚体的测定及意义[J].临床神经外科杂志，2011，8（4）：195-196.

[6]华杰，傅小君，许信龙，等.VEGF、纤维蛋白原及D-二聚体在慢性硬膜下血肿中的作用及临床意义[J].浙江创伤外科，2012，17（4）：433-435.

[7]刘恒军.硬通道微创穿刺术在脑出血患者中的应用价值[J].中国药物经济学，2017，12（3）：147-149.

[8]彭中，代凌，熊文中.硬通道微创穿刺清除术治疗高血压脑出血的临床观察[J].中国医药导刊，2012，14（2）：735-736.

[9]陈新，张传玲，王伟功.锥颅引流术与钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效对比分析[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（1）：53-55.

[10]黄冠又，张欣，明悦，等.影响慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016，43（2）：124-127.

[11]寇欣.改良与传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较[J].神经损伤与功能重建，2016，11（5）：465-466.

[12]王莹莹，张泰铭，赵宪林.微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效Meta分析[J].山西医药杂志，2016， 45（9）：1056-1060.

[13]罗铸.硬通道微创穿刺引流术对高血压脑出血患者治疗效果颅内感染率及穿刺出血率的影响[J].河北医学，2017， 23（2）：312-314.

[14]陈冬云，李宝东.硬通道微创穿刺术治疗急性稳定型硬膜外血肿[J].实用医药杂志，2016，33（8）：684-686.

[15]王广山.硬通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血对血肿清除率及神经功能改善的影响[J].中国实用医药，2017， 12（24）：48-49.

[16]李奎智，雷国亮，张成贵.微创穿刺引流联合开颅减压治疗高血压脑出血突发脑疝的疗效分析及其对脑部血流和预后的影响[J].中国医药导报，2018，15（14）：50-53.

（收稿日期：2018-07-06  本文编辑：任秀兰）