关于健康不平等测量与分解的文献综述

吕伟

摘 要：当今时代，随着疾病谱系的变化，人们对健康有着越来越高的关注。本文简单介绍了健康不平等测量和指标分解的统计方法，以为学者提供多样的选择。最后，指出当前研究的不足，以期为今后研究提供一些启示。

关键词：健康;不平等;测量;分解

一、选题缘起与研究宗旨

健康是每个人生存和获得更加幸福生活所必须的条件，因此也是每个人所应有的权利。人们是否平等地享有健康，发达国家的学者针对其进行了许多研究，同时也发展出了一些测量和指标分解的方法。国内学者对这一问题的研究起步晚，关注面较窄，多集中在利用数据和已有的统计方法对特定地区或者国家进行实证分析，但是缺少对创新其统计方法的关注。

本文主要简单介绍几种测量健康不平等和指标分解的常用方法，并按照其不同特点予以归类，为相关学者提供多选择的测量和指标分解方法。最后对当前测量方法进行反思，为今后研究提供启示。

二、文献回顾

（一）健康不平等的测量

Wagstaff和Van Doorslaer认为健康不平等根据其内涵可以分为两种，即纯粹健康不平等和社会经济健康不平等，后者即严格意义上的健康不平等，其与特定的反映社会经济地位的指标相联系[1]。

1.纯粹健康不平等测量法

（1）劳伦斯曲线与基尼系数

劳伦斯曲线是国外学者Le Grand首先从测量收入不平等方法中借鉴到健康不平等领域的。劳伦斯曲线是由人口累计百分比和对应的健康累计百分比的差异变化来表示健康在总体人群中的分布，取值范围为[0，1]。当G=0时，代表健康在人群中完全平均分布;当G=1时，代表健康分布完全不平等，即所有的健康都集中在一个人身上，其他所有人不享有任何健康[2]。

因此，该方法是属于纯粹的健康不平等测量范围的。但是，在实证研究中，也有少部分学者并不是这样用的。如潘泽泉等人以医疗保健支出人口累计比例为纵轴，即以医疗保健支出作为健康水平的指标，发现湖南省残疾人的医疗保健支出处于显著的不平等状况[3]。

最后，虽然基尼系数便于理解，但其计算方法多样、复杂。不同的学者使用同样的数据测算基尼系数完全可以得到不同的结果，因此，在选择使用何种方法计算基尼系数时需要学者谨慎。

（2）一阶随机占优和基于中位数的方法

现在研究健康领域的文献主要集中在微观、个人层面，尤其多使用自评健康作为健康指标。例如：选择健康状况为非常健康、一般健康、中等、较差、很差。对于健康自评数据的处理，很多学者或者将其转化为二分变量或者利用自评健康的序数性质，将其转变为基数性质，但是这一过程有很大的主观因素，如“中等”的归类问题;同时，也可能会因赋值造成数据不稳健。

考虑到自评健康赋值稳健性，Allison 和 Foster从风险决策的计算方法中引进一阶随机占优来比较、分析两个人群的总体健康状况和用基于中位数的方法来测量健康不平等的程度[4]。使用一阶随机占优来测量健康不平等可以从宏观上比较不同人群的健康状况和健康不平等分布状况。

虽然一阶随机占优可以保证数据的稳健性，但是，这种方法也存在一定的不足，最显著的就是无法使用具体的数值来表示不同人群的健康状况和健康不平等分布状况，只能区分不同地区或人群之间的健康水平及健康不平等差异。其次，王洪亮发现使用一阶随机占优（基于中位数）对数据的分布有要求，必须要满足以下条件：①两个样本分布的中位數相同;②在中位数前后，两个样本的分布函数值大小关系相反[5]。最后，这种方法无法分解出影响因素，更无从得知各个影响因素的贡献率。

2.与特定指标相联系的测量方法

（1）集中指数

1989年，Wagstaff等人首次将集中指数C引进健康不平等的测量方法中。集中指数与劳伦斯曲线的原理有些相似，以按收入排序分组的人口累计百分比和与其对应的健康累计百分比来计算，具体为收入秩与其对应的健康水平的协方差与总体平均健康状况之比。但是，集中指数的取值范围为[-1，1]，取值为0，表示不同收入人群的健康分布是完全相等的;取值为正值，表示健康不平等倾向于富人;取值为负值，表示健康不平等倾向于穷人[6]。

需要注意的是，在集中指数的具体运用过程中，横轴可以依据学者个人的选择确定按照何种排序分组，例如：教育、职业等社会经济地位均可。Wagstaff将厌恶不平等引入集中指数、并对其进行修改，又叫做扩展的集中指数。使用者可以根据自己的意愿或者政策制定的方向确定具体的厌恶不平等程度。但是，这种方法只能适用于样本数据很大的情况[7]。

由于集中指数的优势具有倾向穷人的特征，且Wagstaff等人提出了利用集中指数对健康不平等进行指标分解的方法[8]，因此，在健康不平等的测量方面，多数学者都选择了集中指数。例如：解垩采用中国健康与营养调查1991-2006数据，使用集中指数计算健康不平等程度、医疗利用不平等程度，结果显示这两项均存在倾向于富人[9]。

同样的，集中指数在提出之后，很多学者指出了一些缺点，如计算方法多样;对定序性质的健康水平赋值方法不够稳健等。为此，Erreygers在其基础上提出了Erreygers指数[10]。陈东使用了这种方法，发现在中老年群体中存在倾向于富人的健康不平等，且日益严重，收入增长效应和收入分布效应对健康不平等的贡献较大[11]。

（2）不平等的斜率指数

不平等的斜率指数是指不同组别的收入状况与其相对应的健康状况的回归线的斜率，其假设是不同组别的收入状况与其相对应的健康状况之间是线性回归关系，以此求得不同组别的收入状况与其相对应的健康状况的回归线的斜率。

在实证研究中，很多学者并不是直接使用不平等斜率，而是通过回归的方法间接使用。这种通过回归的方法计算不平等指数，在处理众多变量与健康之间的关系时经常会用到，可以帮助学者了解不同变量对健康状况的影响程度，免去了指标分解的问题。但是其对样本的假定却是限制因素。同时，这种方法并不倾向于穷人，不具有福利思想。

（3）差异指数法

基于一定比例的人数应当占有相同比例的健康状况的想法，差异指数是在考虑不同组人数占总体的比例和与其相对应的健康状况占总体的比例之间差异的基础上进行的，所以计算差异指数也需要先对社会经济状况进行分组，但不需要排序，其取值范围为[0，1]，当ID为0时，表示以社会经济状况分组的人群分布和健康分布是绝对平等的;当ID为1时，表示人群分布和健康分布是绝对不平等的。

差异指数使用人群分布和与其对应的健康分布差值的绝对值来计算健康不平等，如此使得不同时间、地区的样本也可以相互比较;但是差异指数仍然存在问题，例如：无法比较不同人群之间以及某一群体与整体之间的健康差异情况。

（4）广义熵指数

广义熵的总计算公式可以根据学者的意愿或者政策制定的要求，通过决定具体的健康不平等程度权重而得到不同的指数和计算公式。当其权重为1时，即为泰尔指数，又叫泰尔第一指数，是广义熵中应用较广泛的一种，由Theil从信息论中的熵理论借鉴过来计算收入不平等的一种方法，后来又被应用于计算健康不平等。当其权重为2时，即为变异系数的平方。

广义熵指数主要用于测量不同组别内部、组别之间和总体的差异程度。但是不同于一阶随机占优（基于中位数），广义熵也可以以具体的数字来表示健康不平等的程度。此外，其既可以用来计算纯粹的健康不平等，也可以与特定指标相结合来计算健康不平等。

此外，还有极差法、阿特金森法等，但是这些方法在实证中应用的非常少，所以这里不再详细介绍。

（二）健康不平等的分解

关于健康不平等的指标分解，目前主要有两个方向，一是对健康不平等程度的分解，即分解出在静态下，各个因素对健康不平等程度的贡献程度;二是对健康不平等动态变化的分解，即分解出对健康不平等变化影响较大的因素。前者又可以分为对变量因素分解和对组别分解。具体来说，对健康不平等的分解主要是以集中指数、基尼系数为基础发展起来的。

1.对集中指数分解

目前对集中指数分解主要有三种方法，第一，应用最广泛的是由Wagstaff等人提出的，这种方法属于对静态下健康不平等的影响因素的分解，其建立在回归函数基础之上。先构建自变量（即影响健康水平的因素）与健康水平的一般线性回归函数，然后将各影响因素的斜率作为权重带入集中指数的计算公式中，从而将集中指数分解[12]。

第二，由Oaxaca提出，這种方法需要应用到差分，主要分析的是各影响因素的平均弹性变化对健康不平等的贡献[13]。解垩中使用了Oaxaca方法对健康不平等进行了分解，发现收入、医疗保险对健康不平等的影响显著，且城乡收入变动也会影响到健康不平等的变动[14]。

第三，由Paul Allanson 等人推导出，与前两种不同，这种分解方法主要针对的是健康不平等的动态变化，分析收入不平等与变化和健康水平变化对健康不平等的影响程度[15]。

2.对基尼系数分解

对基尼系数分解的方法由Jones等人在对上述Wagstaff所提方法的批评基础上提出。Jones认为等人认为Wagstaff等人建立的线性回归方程将解释变量的个体反应在不同个体间看成是同质性的，而这与事实不符，所以Jones等人将个体反应看作是异质性的来处理，对自变量设定了异质性参数，并由此建立了回归方程，最后将回归方程的右端带入基尼系数公式，从而对基尼系数进行分解[16]。

但是这种方法也有不足之处，首先要有长时间的面板数据，才能够对每个个体进行分别回归。其次，这种方法过于繁琐，以至于很多学者在对健康不平等指标分解时都选择了对集中度进行指标分解。

需要补充的是实际上广义熵也可以进行分解，主要用于分解不同组别内部、不同组别之间、总体的健康不平等程度。但是这种方法在社会学领域很少有学者使用，如薛新东使用了广义熵测量老年人的健康不平等程度，但却使用了Shapley进行分解[17]。因此，本文不再介绍。

三、总结与反思

对于健康不平等的各种前沿性研究主要集中在发达国家，而国内相关文献多集中在利用数据和国外的统计方法对整个中国或者特定地区的健康不平等现象进行实证分析。通过上述健康不平等状况的各种测量方法的介绍，可以看出，相比健康不平等测量方法，目前对于其指标分解的方法很少，且计算复杂，多利用集中指数来进行。精确、简单易行的测量方法和指标分解方法可以帮助学者更精准地把握健康不平等状况。因此，健康不平等指标分解的创新应该成为今后学者关注的一个方向。

参考文献：

[1][6] Wagstaff，A.，E.van Doorslaer，P.Paci.Equity in the finance and delivery of health care：some tentative cross-country comparisons[J].Oxford review of economic policy，2000，5（1）：89—112.

[2] Le Grand.An international comparison of ages-at-death[M]. Health inequalities in European Countries.Gower publishing company，1989.

[3] 潘泽泉，林婷婷.健康分化、健康不平等及其影响因素分析——基于湖南省残疾人医疗保健支出水平差异的实证分析[J].学习与实践，2015，（4）：125—134.

[4] Allison，R.A.，Foster，J.E.Measuring health inequality using qualitative data [J].Journal of Health Economics，2004，23（3）：505-524.

[5] 王洪亮，邹凯，孙文华.中国居民健康不平等的实证分析[J].西北人口，2017，38（173）：85—91.

[7] Adam Wagstaff.Health inequalities and health achievement [J].Journal of Health Economics，2002，（21）：627-641.

[8][12]  Wagstaff.A.，E.van Doorslaer，N.Watanable.On Decomposing the Causes of Health Sector Inequalities with an Application to Malnutrition Inequalities in Vietnam[J].Journal of Econometrics，2003，（112）：207-223.

[9][14] 解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究[J].经济研究，2009，（2）：92—105.

[10] Guido Erreygers.Correcting the concentration index[J].Journal of Health Economics，2009， （28）：504–515.

[11] 陈东，张郁杨.与收入相关的健康不平等的动态变化与分解——以我国中老年群体为例[J].金融研究，2015，（426）：1-16.

[13] Ronald Oaxaca.Male-female Wage Differentials in Urban Labor Markets[J]. International Economic Review，1973，14（3）：693—709.

[15] Paul Allanson，Ulf-G. Gerdtham，Dennis Petrie. Longitudinal analysis of income-related health inequality[J].Journal of Health Economics ，2010，（29）：78–86.

[16] Andrew M. Jones，Angel Lopez Nicolas.Allowing for heterogeneity in the decomposition of measures of inequality in health[J].The Journal of Economic Inequality，2006，（4）： 347–365.

[17] 薛新東.中国老年人健康不平等的演变趋势及其成因老龄研究[J].人口与发展，2015，21（2）：84—92.