国 家 和 广 西 分 级 诊 疗 相 关 政 策 分 析▲

彭 蓉 冯启明 覃娴静 庞 婷 覃洁芳 韦小飞 罗杰峰

(广西医科大学1 卫生与健康政策研究中心，2 人文社会科学学院，南宁市 530021， 电子邮箱：rong_peng114@163.com;3 广西医科大学第二附属医院办公室，南宁市 530007)

我国“看病难，看病贵”问题日趋严峻，地区、城乡间卫生不公平现象也日益凸显。然而我国当前的医疗资源配置处于“倒三角模式”，无法满足患者的健康需求。分级诊疗不仅将优质医疗资源下放至基层，以鼓励群众在基层首诊，还将疾病按一定标准分类，引导群众逐级转诊，有序就诊。可见推进分级诊疗制度建设已经成为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的有效手段。随着国内相关政策文件的不断出台，国家和广西的分级诊疗及双向转诊制度发展飞速，但其仍存在政策缺位、部分政策协调性不高和可行性欠佳等问题，阻碍了分级诊疗制度的顺利施行。因此，本文分析国家和广西壮族自治区的分级诊疗政策，以完整性、协调性和可行性为主要维度分析政策实施效果，并提出相关建议。

1 政策数据库的构建

政策数据库的构建以“分级诊疗”“双向转诊”为关键词，检索中国知网、维普等数据库，筛选出中央单位及广西政府文件，同时在已获得的政策文件中进行延伸检索，查找更多分级诊疗相关政策；并通过Internet手工检索中华人民共和国国务院、卫生健康委员会等国家政府机构网站,收集相关政策文件、公报，进行查缺补漏，全面获得我国分级诊疗制度相关的政策法规。

2 政策梳理

分级诊疗制度的实施是医疗卫生供给侧结构性改革的重要体现[1]。本研究对国家和广西在各级各类医疗机构的功能定位、基层医疗卫生服务能力建设、医疗联合体(以下简称医联体)建设、家庭医生签约服务建设、医疗卫生信息化建设以及组织保障6个方面的分级诊疗相关政策进行梳理，见表1。

表1 国家与广西分级诊疗相关政策

2.1 分级诊疗相关政策对各级各类医疗机构功能定位的规定 我国在医疗资源配置和卫生服务提供上主要以医院为中心，其中三甲医院拥有最顶尖的人力、物力资源，而层级越低，优质医疗资源则越稀缺。为改善这一“倒三角模式”导致的卫生资源淤积，国家和广西从不同级别、不同类型医疗机构的功能差异化和专业化角度出发，在政策中对医疗机构的功能定位做出明确且一致的规定：医疗机构诊疗领域应契合其级别和类别的功能定位，合乎其执业登记的诊疗科目和实际的诊疗技术能力，目的在于最大限度地推动医疗资源合理配置[2]。见表2。

表2 各级各类医疗机构功能定位

续表2

注：—表示不分等级。

2.2 分级诊疗相关政策对基层医疗卫生服务能力建设的要求 基层医疗卫生服务能力弱，是其难以“取信于民”的重要原因[3]。因此，在国家层面，国办发〔2015〕70号提出要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》则对提升门诊、急诊急救、住院能力，检验检查和药品服务能力，公共卫生服务能力和医疗资源共享等内容进行了具体规定，目的在于提高基层医疗卫生服务能力建设。在广西层面，《广西基层医疗卫生机构能力建设行动计划(2016-2020年)》则具体提出，用5年左右的时间，实现乡镇卫生院基础设施、县级医疗卫生机构业务用房和基础设施全面达到国家标准要求。

2.3 分级诊疗相关政策对医联体建设的要求 医联体建设是有效落实分级诊疗制度的重要手段。在国家层面，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出发展四种主要的医联体组织模式，见表3。在广西层面，广西则重点推进县域医共体(即县乡医疗服务一体化)建设，例如广西上林模式是目前较好的医联体组织模式，其经验有：一是由党委、政府直接推动县域医联体建设；二是改革医院的管理体制及门诊制度，使得优质医疗资源能够更为均匀地分布。此外，《广西加快推进医疗联合体建设和发展实施方案》中提出由三级医院牵头，每家三级公立医院与县级医院建成至少一个医联体(简称三二医联体)，同时要求三级医院至少与1个国家扶贫开发重点县、滇桂黔石漠化片区县的县级医院建成一个三二医联体。如柳州市工人医院(三级医院)与三江县人民医院(国家贫困县二级医院)成立的医联体合作关系就是典型的三二医联体模式，其通过大医院带动小医院，以强带弱提高整个区域的医疗水平，从而推动分级诊疗建设。但截至目前，我国现行政策中缺乏较为成熟完善的医联体建设标准和管理制度规定，也几乎没有共享共建的利益分配机制的规定。

表3 4种主要的医联体模式

2.4 分级诊疗相关政策对家庭医生签约服务建设的要求 居民或家庭能享受到的家庭医生签约服务至少基于两方面政策的支持：(1)家庭签约医生人才队伍建设，主要表现为家庭医生的质量及数量。家庭签约团队以全科医生为核心，为促进全科医生人才队伍建设，在国家层面，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出要重点培养全科医生临床技能，并逐步规范全科医生培养制度。在广西层面，桂政办发〔2016〕1号则提出在绩效工资分配上，向签约服务的医务人员倾斜，以此吸引更多优秀医务工作者参与家庭医生签约服务。(2)签约的内容和收付费机制。国家医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》提出开展家庭医生签约服务试点，并重点把握签约的内容、方式、收付费、考核和激励机制。在这一方面，广西的政策则更加细化，《广西壮族自治区家庭医生签约服务包及收付费的指导意见(试行)》将家庭医生签约服务分为“基础服务包”和“个性化服务包”，满足了不同居民的差异化健康需求，并分别对两类服务包的内容和收费标准做了规定，做实做细家庭医生签约服务。遗憾的是，在签约双方责任、权利、义务等方面未见具体规定，导致签约服务在实际发展时，容易出现“重签约、轻履约”“重形式、轻办事”等问题[4]。

2.5 分级诊疗相关政策对医疗卫生信息化建设的要求 目前，我国医疗卫生行业的信息化建设存在严重的信息孤岛现象，包括医院内部科室间的信息孤岛，各级各类医疗机构以及各地域间的数据不相容[5]。针对以上问题，国务院2012年发布的《“十二五”国家战略新兴产业发展规划》将远程医疗纳入“信息惠民工程”的重要建设内容。国办发〔2015〕70号文也提出创建互联互通的区域医疗信息平台，努力打造电子档案和电子病历等医疗信息在各级各类医疗机构的共享平台。广西的相关政策则指出居民健康卡是医疗信息互联互通的重要介质，在此基础上，桂政办发〔2016〕1号文中提出要稳步推进“就医一卡通”，实现跨地域、跨机构医疗信息共享。

2.6 组织保障 分级诊疗的组织保障主要涉及卫生计生、发改委(医改办)、物价、人社、财政等部门及相关学(协)会。卫生计生行政部门承担医疗机构布局、设置、审批及监管，并牵头制定双向转诊标准。发改委(医改办)主要负责医疗服务基础设施的进一步建设。物价部门应完善医药价格方面的相关政策，制定分级定价办法。人社部门则负责推进医保支付方式改革，并完善绩效工资分配机制。财政部门负责财政补助相关事宜。相关学(协)会在卫生计生行政部门的指导下，完善分级诊疗相关工作。此外，广西还在桂政办发〔2016〕1号文中提出要加强监测评估考核,采用日常监测结合阶段考核评估的方式，重点从制度建设和改革效用两方面进行考核。

3 政策分析和评价

3.1 分级诊疗制度政策的完整性 当前国家和广西的分级诊疗制度政策相对完整，涵盖了从各级各类医疗机构功能定位到组织保障等各项重要内容。尤其是广西发布的桂政办发〔2016〕1号文，在全面推进医联体建设和家庭医生签约服务建设等方面，都提出了更为具体的实施意见，有利于分级诊疗制度更快速、健全发展。但在分级诊疗医保支付方面，相关政策尚存在显著缺位。国家的政策仅提出了医保支付制度改革的方向性意见，广西在此基础上提出建立基于医联体等分工协作机制的打包支付方式，但并未制定具体的落实措施，医保仍为医联体内部各成员机构提供单独的报销支付。完善的医保支付等相关配套政策在促进分级诊疗有序进行中具有重要作用，但目前医保支付政策尚不明确，无法发挥其在差别化报销制度上对患者的引导作用，制约了分级诊疗制度建设的长效、畅通发展，甚至使“基层首诊、双向转诊”流于形式[6]。

3.2 分级诊疗制度政策的协调性 从纵向上看，从国家到广西的分级诊疗政策是基本协调的。广西对国家政策都有落实和跟进，同时又根据“西部欠发达少数民族地区、医疗资源更为紧缺”这一实际情况做了进一步延伸，例如桂政办发〔2016〕1号文提出在乡镇卫生院等基层医疗卫生机构适当增加床位设置，推进县乡一体化模式的创建。

从横向上看，分级诊疗政策还有明显的提升空间。在医联体建设上，国家鼓励4种主要的医联体组织模式的发展，广西也根据自身发展情况，持续推动三二医联体发展和县乡一体化建设，但有关医联体管理制度和内部利益分配机制的政策还不完善，因此医联体内部容易出现管理不顺现象[7]。在家庭医生签约服务方面，缺乏医生与居民双方责任、权利、义务等相关事宜的具体规定。分级诊疗作为缓解“看病难、看病贵”困境的有效手段之一，其制度建设的政策需要具有更高的协调性。

3.3 分级诊疗制度政策的可行性 当前部分分级诊疗政策的可行性有待提高。首先，基层医疗卫生机构和大医院应该在功能定位上有所区别，而不是在服务能力上有差异[8]。目前，我国三甲医院在能力范围内可设置多种诊疗项目，而基层医疗机构却受到相当大的限制性，其收治患者的能力急剧萎缩，部分基层医疗机构甚至成为老百姓的“取药点”[9]。其次，由于现有的绩效工资分配制度使得医务人员收入与医院业务收入呈正相关，因此医务人员容易受经济利益驱动，尤其是上级医疗机构，会想方设法留住患者，而不是依照双向转诊条件及时下转患者。而在下级医疗机构，由于自身医疗服务能力不足，接收病情稍复杂的患者会增加其医疗风险，因此容易出现不愿收治、推诿患者的情况，不利于建立顺畅高效的双向转诊机制[10]。最后，部分政策界限不清，概念模糊，各方职责、权限没有标准化定义。例如，在家庭医生签约工作中，现阶段的家庭医生主要提供健康教育、健康管理和健康咨询等公共卫生服务，而不是真正的“家庭医生”，这与老百姓心中“由家庭医生上门问诊、检查、送药、治疗”的期许相去甚远，且许多居民在不知情的情况下，成为“被签约”人群[11]，因此基层医疗机构家庭签约服务名过其实。

4 建 议

4.1 健全医保价格等配套政策 科学严格的医保制度对引导居民有序就医具有重要意义。首先，合理制定不同级别医疗机构医保差异化报销政策，引导诊断明确、病情稳定的患者下转基层进行恢复治疗[12]。其次，明确越级就医医保拒绝报销的政策，对于越级就诊的患者实行医保不予报销制度，而对接纳越级就诊患者的医疗机构，则实行超支垫支、违约转诊下调医保费用补偿比例等制度，充分发挥医保对患者及医疗机构双方的约束作用[13]。此外，持续推进医保支付方式改革，探索基层医疗机构慢性病患者按“人头打包”付费等多种付费形式，促进医保支付制度下患者的有序流动。

4.2 优化医联体、家庭医生签约服务 建设推进分级诊疗工作，并不只是简单地制订工作制度或工作流程，而是需要政府主导，各部门通力合作来推动其落实[14]。尤其是各省级和试点地市卫生行政部门应更加主动承担推进分级诊疗制度建设的责任，协调本区域的医联体统筹规划，并在医联体内部建立责任分担和利益共享机制，焕发成员单位内在动力，实现不同医疗机构间的共赢[15]。在家庭签约服务方面，应健全家庭医生服务管理体系，明确服务内容，完善签约服务激励约束机制，以此提升岗位吸引力，打造责、权、利明晰的区域协同服务形式。

4.3 提高部分分级诊疗制度可行性 由于基层医疗卫生机构诊疗项目和用药限制、医务工作者薪酬与医院收入关联性过大、部分政策界限模糊，缺乏标准化定义等原因，当前一些分级诊疗政策的可行性较低。相关部门应及时调整政策，在后续政策制定的过程中，加强实地考察，听取基层医疗卫生机构和一线工作人员意见，协调各方利益，加强考核，促进分级诊疗有序落实。