非血液系统恶性肿瘤并发急性肾损伤住院患者预后的影响因素分析

唐存贵 陈丽丽 李贤慧 李贤福

(武警广西总队医院内二科，南宁市 530003，电子邮箱：tgg_1999@163.com)

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是由多种不同病因引起的临床综合征，特征为肾功能的急性减退，治疗方案很大程度上取决于其病因。早期诊断及治疗是改善AKI预后的关键。恶性肿瘤常伴有AKI，是恶性肿瘤本身和治疗过程相关因素所致的重要并发症[1]。目前，关于恶性肿瘤合并AKI的研究，研究对象多为血液系统肿瘤，而关于非血液恶性肿瘤合并AKI的研究较少。国外有研究发现，ICU中血液系统肿瘤组AKI的发生率(19.4%)高于非血液系统肿瘤组AKI的发生率(11%)，但两组死亡率无明显差别[2-3]。本研究回顾性分析我院72例非血液恶性肿瘤并发AKI患者的临床资料，分析其临床特点及预后的相关危险因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年6月至2017年5月间在我院住院治疗的非血液恶性肿瘤患者共3 423例，其间并发AKI患者72例。72例患者中男52例，女20例，年龄21～83(54.89±14.65)岁；消化系统肿瘤47例(65.3%，包括肝癌34例、结直肠癌9例、胃癌4例)，妇科肿瘤9例(12.5%)，泌尿系统肿瘤5例(7.0%)，头颈部肿瘤4例(5.5%)，呼吸系统肿瘤3例(4.2%)，皮肤结缔组织肿瘤3例(4.2%)，内分泌腺体肿瘤1例(1.3%)。纳入标准：(1)符合全球改善肾脏病预后组织关于AKI的诊断标准[4]；(2)经临床和病理证实为非血液恶性肿瘤；(3)年龄大于20周岁。排除终末期肾脏病需要规律透析患者及临床资料不全患者。根据肾功能是否缓解将患者分为肾功能缓解组(完全缓解+部分缓解+死亡组肾功缓解)与无缓解组(未缓解+死亡组肾功未缓解)；根据住院期间生存状况将患者分为住院死亡组与存活组(完全缓解+部分缓解+未缓解)。

1.2 资料收集 通过军字一号电子病历管理系统收集患者临床资料，包括姓名、性别、年龄、住院号、住院时间、肿瘤转移情况、伴发疾病、AKI病因、尿量、血清肌酐、治疗方式、预后等相关信息。

1.3 诊断标准 (1)AKI指患者48 h内血清肌酐升高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)，或7 d内血清肌酐升高≥基础值的1.5倍，或尿量<0.5 ml/(kg·h)超过6 h。根据尿量及血清肌酐值将AKI分为1、2、3期[4]：AKI-1期指尿量<0.5ml/(kg·h)持续6～12 h，或7 d内血清肌酐升高达基础值的1.5～1.9倍，或48 h内血清肌酐升高≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；AKI-2期指尿量<0.5 ml/(kg·h)持续超过12 h，或7 d内血清肌酐升高达基础值的2.0～2.9倍；AKI-3期指尿量<0.3 ml/(kg·h)持续超过24 h，或无尿≥12 h，或7 d内血清肌酐升高达基础值的3.0倍，或48 h内血清肌酐升高≥4.0 mg/dl(353.6 μmol/L)，或开始肾脏替代治疗。(2)非血液恶性肿瘤包括呼吸、消化、泌尿、妇科、头颈部、内分泌等系统恶性肿瘤。(3)AKI病因分为肾前性、肾性和肾后性，由2个及以上因素导致的AKI称为多病因AKI。肾前性AKI指各种原因导致的肾脏灌注不足引起的AKI，包括肝肾综合征[5-7]；肾性AKI指化疗药物肾损伤、造影剂肾损伤、肿瘤溶解综合征、肿瘤浸润肾脏、肾脏部分或单侧肾切除等引起的AKI；肾后性AKI指各种原因导致泌尿系梗阻引起的AKI。(4)AKI发生率=非血液恶性肿瘤并发AKI例数/同期非血液恶性肿瘤总例数×100%；住院病死率=住院期间非血液恶性肿瘤并发AKI死亡例数/同期非血液恶性肿瘤并发AKI总例数×100%。(5)预后：分为完全缓解、部分缓解、未缓解及死亡。完全缓解指治疗后肌酐值降至正常或发生AKI前的肌酐水平；部分缓解指治疗后肌酐值较最高值降低，但未恢复基础肾功能的状态；未缓解指治疗后肌酐水平较入院时无明显变化，甚至升高或未脱离肾脏替代治疗，但患者尚存活；死亡指住院期间死亡，其AKI治疗后分肾功能缓解和未缓解。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示。采用Logistic回归模型分析相关影响因素，各变量赋值情况见表1。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 变量赋值表

2 结 果

2.1 影响非血液恶性肿瘤并发AKI患者预后的单因素分析 非血液恶性肿瘤患者中AKI发病率为2.1%(72/3423)。治疗后完全缓解7例(9.7%)，部分缓解8例(11.1%)，未缓解23例(32.0%)，死亡34例(47.2%)，其中有1例患者死亡前肾功能部分缓解。单因素分析结果显示，少尿、多器官功能衰竭、AKI病因、AKI分期是非血液恶性肿瘤并发AKI患者肾功能预后的影响因素(均P<0.05)，见表2；少尿、多器官功能衰竭、并发感染、AKI病因、AKI分期是非血液恶性肿瘤并发AKI患者住院生存预后的影响因素(均P<0.05)，见表3。

表2 影响非血液恶性肿瘤并发AKI患者肾功能预后的单因素分析

表3 影响非血液恶性肿瘤并发AKI患者住院生存预后的单因素分析

2.2 影响非血液恶性肿瘤并发AKI患者预后的多因素分析 将上述分析有意义的指标作为自变量，肾功能预后、住院生存预后作为因变量，分别纳入多因素Logistic回归模型进行分析。结果显示，AKI分期是非血液恶性肿瘤并发AKI患者肾功能预后的影响因素，多器官功能衰竭是非血液恶性肿瘤并发AKI患者住院生存预后的影响因素(均P<0.05)。见表4～5。

表4 影响非血液恶性肿瘤并发AKI患者肾功能预后的多因素分析

表5 影响非血液恶性肿瘤并发AKI患者住院生存预后的多因素分析

3 讨 论

恶性肿瘤患者的AKI发生率较高，可达18.8%～20.5%[3，8-9]，且有研究结果表明，恶性肿瘤患者中并发AKI的常见病因为肾后性或肾性因素[10-12]。本研究中非血液系统恶性肿瘤患者的AKI发生率仅为2.1%，发生率较低；其并发AKI的病因以肾前性因素为主，其次为肾后性和肾性。造成这种差异的原因可能是：(1)纳入的非血液系统恶性肿瘤患者病情较轻；(2)本研究仅对非血液系统恶性肿瘤患者进行研究，可能导致偏倚；(3)肝脏恶性肿瘤患者晚期常出现肝肾综合征，其是发生在严重肝病基础上的肾损伤，发生肝肾综合征时患者肾脏本身并无器质性损伤，是AKI的一种特殊形式，主要是肾脏有效循环血容量不足等因素所致[5-7]；本研究将肝肾综合征归于肾前性AKI，且研究对象中肝脏恶性肿瘤患者数量较多，这可能是本研究得出肾前性因素为AKI最常见病因的原因之一。

恶性肿瘤合并AKI具有较高的死亡率，不仅与患者的短期预后有关，也与患者的长期生存率及慢性肾脏病的发生密切相关[13]。本研究发现非血液系统恶性肿瘤并发AKI患者住院死亡率高达47.2%，高于其他学者的研究结果[10-12]，其原因可能是本研究中大部分患者均接受肿瘤临床终末治疗，在一定程度上提高了住院死亡率。多因素分析结果显示，合并多器官功能衰竭为非血液系统恶性肿瘤并发AKI患者住院死亡的独立危险因素(P<0.05)，这与既往罹患多器官功能衰竭的肿瘤患者并发AKI高病死率的研究结果相符[11，14-16]。提示重视肾外器官功能衰竭的治疗、去除肾脏损害的诱因、控制肾功能衰竭的进一步加重可提高患者的住院生存预后。另外，多因素分析结果还显示，AKI分期高是非血液系统恶性肿瘤并发AKI患者肾功能预后差的独立危险因素(P<0.05)，即随着AKI严重程度的增加，肾脏预后也越差，这与董文霞等[12]的研究结果一致。提示在非血液系统恶性肿瘤并发AKI的临床诊疗中，早期发现及治疗AKI，控制其进一步进展恶化，可明显提高肾功能的恢复。

本研究存在以下局限性：(1)本研究为回顾性研究，样本量偏少，且存活患者出院后未能跟踪回访，长期预后情况不详；(2)研究对象中肝癌所占比例偏高，对结果的分析有一定的影响。

综上所述，AKI是非血液系统恶性肿瘤患者常见的并发症，以肾前性AKI最常见，其住院病死率较高；合并多器官功能衰竭和AKI分期高分别是非血液系统恶性肿瘤并发AKI患者住院死亡和肾功能预后差的独立危险因素。在临床诊治过程中，应重视非血液恶性肿瘤患者并发AKI的早期预防和积极治疗，以期改善整体预后。