小腿远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复足踝部恶性肿瘤术后遗留创面的疗效分析

王慧英，畅阳，丁路，付潇潇

1首都医科大学附属北京潞河医院烧伤整形科，北京101149

2解放军总医院第四医学中心烧伤整形科，北京100037

足踝部恶性肿瘤广泛切除术后往往存在肌腱及骨组织外露，由于足踝部缺乏软组织覆盖，无植皮条件，是临床处理的难点，影响患者术后恢复。随着神经营养皮瓣在临床应用的推广，其相关研究不断深入。皮神经营养血管皮瓣，以远端穿支血管为蒂，可提供创面充足的血液供应，保证皮瓣存活，为足踝部缺损修复提供了可能[1]。本研究以80例足踝部恶性肿瘤术后遗留创面患者为研究对象，探讨小腿远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复足踝部恶性肿瘤术后遗留创面的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年2月至2017年2月首都医科大学附属北京潞河医院收治的80例足踝部恶性肿瘤术后遗留不愈合溃疡创面患者为研究对象，所有患者以溃疡创面不愈合就诊，经病理证实无骨组织侵犯和远处淋巴结转移，小腿部位皮肤完好、无创伤。80例患者中，男43例，女37例；年龄38～71岁，平均年龄为（53.21±6.29）岁；肿瘤类型：基底细胞癌32例，鳞状细胞癌20例，恶性黑色素瘤28例；TNM分期：Ⅱ期52例，Ⅲ期28例；遗留创面面积7.00～33.28 cm2，平均（16.23±2.95）cm2；创面部位：足踝外侧25例，足踝内侧35例，足踝足跟部20例。本研究经首都医科大学附属北京潞河医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属知晓研究目的、方法及注意事项，并均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面清创 术前进行创面消毒，对于污染创面，彻底清除污染物以及坏死失活组织、异常分泌物等，保持创面清洁。分泌物量较大的患者必要时行负压引流，根据足踝部缺损创面设计封闭负压引流材料的大小和形状，将负压引流材料边缘缝合固定于足踝部创面周围正常皮肤，确保材料完全覆盖，贴膜封闭整个创面，无空腔，调节负压约-40 kPa，封闭负压引流5～7天，并常规应用抗生素。

1.2.2 皮瓣设计、切取及修复 术前多普勒超声探查腓动脉穿支位置（小腿后外侧肌间隔最远侧）并做好体表标记，根据足踝创面大小、形状设计皮瓣。①腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣：腰硬联合麻醉，以距离创面最近的腓动脉穿支为蒂，腓肠神经走行线为轴心线，气囊止血带适度驱血，于术前体表标记处纵向切开皮肤、深筋膜，筋膜蒂宽度为3 cm以便旋转，向后打开，由近至远逆向掀起深筋膜、皮下脂肪、皮神经、血管，探查穿支血管，确定穿支位置调整皮瓣，掀起皮瓣至穿支蒂后游离。切开皮瓣远端及皮肤，切断腓肠神经近端，旋转远侧结扎小隐静脉及伴行血管，防止静脉倒灌，确保腓肠神经及伴行血管和小隐静脉包入皮瓣，皮瓣无张力下经明道转移至受区修复创面，吻合腓肠神经近端与受区皮神经，术中注意保留供区肌膜完整，无张力供区创面直接缝合，张力大的创面采取中厚皮片植皮覆盖。②外踝上穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣：于侧腓骨表面纵向切开皮肤及筋膜，胫侧锐性游离，探查穿支位置，以腓骨头与外踝连线中下1/3处至踝中线为轴线，伸肌支持带上缘胫前动脉神经皮穿支为旋转点设计皮瓣[2]。切开皮瓣后、前及远端并游离，之后拉开趾长伸肌、腓骨长短肌，可显示腓浅血管及神经，将其分别切断，并结扎腓浅血管，拉起皮瓣至腓动脉外踝前上穿支处。其他处理同前。③胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣：胫后动脉在内踝上皮肤为穿支点，以膝内侧正中与内踝和跟腱中点连线为旋转轴线，以内踝上5～7 cm胫后动脉皮穿支发出处为皮瓣旋转点设计皮瓣[3]。胫骨内后缘前方2 cm处做一纵向切口，并依次将皮肤、深筋膜向后掀起，于趾长屈肌与比目鱼肌间隙探查穿支血管，从前、后及远端深筋膜下掀起皮瓣至穿支蒂，蒂部结扎大隐静脉，确保隐神经及伴行营养血管和大隐静脉包入皮瓣内，皮瓣修复创面及供区处理同前。所有患者术后留置皮瓣下负压引流管48 h，常规使用抗凝、抗感染药物治疗3～7天。

1.3 随访

所有患者均随访至2018年12月，观察皮瓣成活、质地、外观等情况，并观察并发症发生情况。

2 结果

80例患者中行腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复26例，小隐静脉于旋转点远侧结扎，23例同时结扎小隐静脉远心端。行外踝上穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复30例，行胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣修复24例。皮瓣面积30.88～233.21 cm2，平均（73.02±3.16）cm2，蒂部宽度3～5 cm。术后皮瓣全部成活，创面均为Ⅰ期愈合，未出现严重肿胀淤血、静脉回流障碍或供血不足现象，仅2例患者出现皮瓣远端水泡，均自行消退。所有患者均获得22～58个月的随访，2例患者肿瘤复发死亡，随访期间观察皮瓣质地柔软，弹性较好，无明显瘢痕形成，色泽接近正常肤色，供区愈合良好，足趾、踝关节活动良好，无骨坏死和慢性骨髓炎等并发症发生。

3 讨论

足踝部支撑人体全身重量，是人体最大受力部位，同时是行走的主要部位，起到负重、缓冲和减少摩擦等主要作用。足踝部恶性肿瘤治疗以手术切除为主，由于缺乏软组织覆盖，术后创面愈合困难，故对皮瓣要求非常高，血供丰富、含适量软组织且耐摩擦的皮瓣是最理想的选择[4]。组织缺损面积、皮瓣血供情况、缺血再灌注损伤、是否合并感染是影响皮瓣成活的主要因素，其中缺血再灌注损伤及合并感染是影响皮瓣成活最重要的因素。

穿支蒂皮神经营养血管皮瓣是目前临床应用较为广泛的用于修复手、足踝部创面的一种特殊类型穿支皮瓣，其供血方式为链型血供，深筋膜上血管丛、皮神经血管丛、浅静脉血管丛良好的血供是皮瓣成活的解剖学基础[5-6]。临床上穿支蒂皮神经营养血管皮瓣多用于修复足踝部以及足部近中侧创面，但是在实际操作中面临的情况常较为复杂，应根据创面具体情况选择合适的皮瓣。本研究结合不同部位创面以及皮瓣特点采用3种方法进行修复，皮瓣成活率为100%，且术后皮瓣功能恢复良好。此3种方法适合修复足踝部中等长度和中小面积创面，腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣供区靠后、靠外，腓动脉终末穿支在外踝尖分布有两支动脉穿支，为降低旋转点提供良好的解剖学依据[7]，对于足跟、外踝及足背偏外侧创面有较好修复效果。腓浅神经营养血管皮瓣和隐神经营养血管皮瓣则可分别满足足踝前部、足背中间区、足跟、内踝区、足背内侧及足底创面修复。上述3种穿支蒂皮神经营养血管皮瓣修复术不破坏动脉主干血管，完整保留穿支及皮神经营养血管供血来源，因此穿支供血范围有效扩大，保证了皮瓣血液供应，满足受区大面积创面血供需求。本组术后随访期间均未发现肿胀淤血、静脉回流障碍、供血不足等情况，证实了上述3种修复方式对足踝肿瘤创面的修复效果。而临床以外踝尖上2 cm为腓肠神经营养血管皮瓣旋转点，或者以内踝平面作为隐神经营养血管皮瓣旋转点，可增加修复距离，但增加了手术操作难度和皮瓣坏死率[8]，分析原因与皮瓣供血不足有关。也有研究认为穿支皮瓣术后循环障碍与穿支口径不足有关，不以皮神经为皮瓣轴线，将大大缩短小腿穿支皮瓣安全切取长度[9]。

本研究认为皮瓣手术应注意以下几项：①术前使用多普勒超声探查标记穿支血管位置，以提高手术准确率。②术中根据穿支血管位置调整皮瓣旋转点，并以此进行最终皮瓣设计。若皮瓣无法旋转覆盖创面，可增宽皮蒂或采取游离移植方式。③在不影响皮瓣切取情况下尽量选用离创面较近、较粗的穿支血管。④确保穿支蒂部旋转无张力和皮瓣覆盖创面无张力。⑤于皮瓣远端将浅静脉与受区回流静脉吻合，将皮瓣内浅静脉回流变成顺流，使其接近生理性皮瓣，利于皮瓣成活。⑥皮瓣内皮神经断端首选与创面皮神经断端直接吻合；若无创面皮神经断端，与足踝部皮神经行端侧吻合，以最大程度恢复皮瓣感觉神经功能[10]。⑦污染、坏死创面，术前行负压引流术，为皮瓣修复提供良好条件，并可降低术后感染。另外，术后应该针对缺血再灌注损伤及感染因素进行干预，增加皮瓣的成活率，改善预后。综上所述，小腿远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复足踝部恶性肿瘤术后遗留创面有利于足踝部功能恢复，皮瓣成活率高，并可减少感染、肉芽瘢痕等并发症风险。