紫杉醇联合顺铂方案化疗致视力下降1例

陈世灵,陈力

紫杉醇联合顺铂(TP)方案是卵巢癌化疗中常用的一线方案。紫杉醇不良反应主要有过敏反应、骨髓抑制、神经毒性、心血管毒性、肌肉关节疼痛、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发等，其中周围神经病变(CIPN)发生率较高。顺铂主要不良反应有消化道反应、肾毒性、神经毒性、骨髓抑制、过敏反应等，其中癫痫及视神经乳头水肿或球后视神经炎则较少见。TP方案的眼毒性罕见报道[1]。我院1例卵巢癌病人TP方案(紫杉醇静脉滴注+顺铂腹腔化疗)，化疗后引起视力下降，现报告如下。

1 病案摘要

病人张某某，女，31岁。病人分别于2015年11月、2017年2月两次外院手术，术后病检示：左附件查见交界性浆液性乳头状囊腺瘤。2017年7月7日在我院全麻下行“腹腔镜下全子宫切除术+右附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病检示：右卵巢查见交界性浆液性乳头状腺瘤。于2017年8月14日、2017年9月13日行TP方案化疗2次，因“卵巢交界性浆液性肿瘤术后第三次化疗”于2017年10月17日入院。

病人一般情况良好，心电图、肝肾功、电解质、血脂、凝血功能、大小便常规等未见明显异常。诊断明确，有化疗指征，无化疗禁忌，予地塞米松预处理后，2017年10月17日予紫杉醇210 mg 静脉滴注+顺铂 90 mg 腹腔化疗以及对症支持治疗，对症治疗并用药品有奥美拉唑、多烯磷脂酰胆碱、雷莫司琼。2017年10月19日查房，病人诉视力模糊，眼干涩，重影，无眩晕、眼痛、眼球运动障碍等不适，瞳孔大小正常，对光反射灵敏。告知病人拟请眼科进行会诊，病人拒绝，要求出院后到当地医院眼科就诊。5 d后电话随访病人得知，病人回家后到当地医院眼科检查结果为左眼视力0.6，右眼视力0.8，视野、色觉、眼底检查无异常，视觉诱发电位正常。今视力模糊已好转。且病人自述原第一次化疗后已有视力模糊及视力下降，化疗结束后2 d自行恢复。第二次化疗无此反应。第三次化疗10月18日时有视力模糊及视力下降，总体感觉化疗后视力有所下降，容易视觉疲劳，余无异常。

2 讨论

神经毒性中的眼毒性主要包括视神经盘水肿、球后视神经炎、双侧视神经肿胀、锥体机能不良继发的视力下降、视力模糊等。眼内感染、病灶占位、传染性疾病、中毒、代谢障碍、药物等均可引起视力下降。化疗引起的CIPN是癌症治疗的一种常见不良反应，其可严重影响病人的生活质量[2]。

CIPN发生率最高的药物是铂类药物(尤其是顺铂和奥沙利铂)、紫杉烷等。顺铂是铂的金属络合物，影响DNA结构与功能，为破坏DNA的铂类，是治疗多种实体瘤的一线用药。以顺铂为主的联合化疗亦为晚期卵巢癌、骨肉瘤及神经母细胞瘤的主要治疗方案。据报道，顺铂神经毒性的发生与给药途径相关，颈动脉内顺铂灌注可能会导致视神经炎和视网膜病变[3]。紫杉醇是新型抗微管药物，可用于进展期卵巢癌的一线治疗和后继治疗。研究显示，紫杉醇的神经毒性在联合使用铂类药物时有所增加[4-5]。该病人此次化疗并用药品包括奥美拉唑、多烯磷脂酰胆碱、雷莫司琼，说明书中均未提示视力相关不良反应。且后续治疗中，在这几种药物未停药的情况下，不良反应未见明显加重，相关性不强，暂不考虑这几个药物的可能性。

本例病人虽未经过CT、MRI等检查排除转移病灶所致视力下降，但病人无头晕、头痛、呕吐、癫痫发作等颅内肿瘤症状，也无视神经水肿，可与颅内肿瘤引起的视力障碍相鉴别。视野、色觉、眼底检查无异常，瞳孔大小正常，对光反射灵敏可与球后视神经炎鉴别。且病人视力下降时间都在化疗后2～3 d出现，且在化疗结束后一周内可自行恢复，与化疗有明显相关性，故可认为是化疗药物的不良反应。大多数情况下，CIPN在停止化疗后可逐渐好转，但使用某些化疗药物时，如顺铂和奥沙利铂，CIPN可能会持续恶化数月才开始出现改善。即使停用顺铂，顺铂相关的CIPN在30%的病人中也会继续恶化数月；神经病变甚至在停止治疗后才开始出现[6]。TP方案在肿瘤化疗中较为常用，不良反应的报道也很多，在报道分析中，高龄、糖尿病病史、化疗药物高累积剂量、肝功能损害病人等具有基础疾病的高危病人需密切关注[7]。

TP方案眼毒性的报道较少见，而此例不良反应提示，在使用TP方案化疗期间，除了常规监测过敏反应、造血系统功能、神经毒性、心血管毒性、消化道毒性、肾脏毒性以及听神经功能、神经系统功能等检查以外，医师对TP方案的非高危病人眼毒性应给予充分的重视，加强监测，提醒病人注意视物功能改变，出现视力下降，视力模糊，重影、色盲等及时告知医师处理。发生眼毒性及时会诊及完善相关检查，确诊是否发生视神经炎和视网膜病变等不良反应，针对诊断及时给予足量规范的糖皮质激素、营养神经药物(B族维生素、神经节苷酯、神经生长因子等)、中药制剂(扩张血管、改善血供、促进新陈代谢、减轻视神经损伤、加速视功能恢复)[8]，给予病人规范治疗。必要的时候，应及时调整化疗方案，减少不良反应的发生，如用神经毒性较小的卡铂替换顺铂以减轻神经毒性，保障病人治疗的安全性和有效性。此例不良反应的发生同时提示我们，在使用TP方案之前，针对TP方案中顺铂可预防性给予维生素E，保护周围神经损害[9]；给予甲钴胺预防紫杉醇的周围神经毒性[10]；给予β-胡萝卜素等预防及减轻眼毒性。在药物的配制中注意溶媒选择及现配现用，减少发生不良反应的可能[11]。