消化ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染暴发调查与控制

廖睿纯，邓 琼，何思云，余 奇，徐 珍，周 芸，曹先伟，庞水子

(1. 南昌大学江西医学院，江西 南昌 330006； 2. 南昌大学第一附属医院医院感染管理科， 江西 南昌 330006； 3. 南昌大学第一附属医院门诊部，江西 南昌 330006； 4. 南昌大学第一附属医院消化ICU，江西 南昌 330006)

肺炎克雷伯菌是自然界广泛存在的条件致病菌。近年来，随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)的检出逐渐增多，其高耐药和高毒力常导致无药可选和高病死率[1-2]，因此，控制CRKP在医院内的传播成为近年的热点研究问题。碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素产生耐药的主要原因[3]。2018年1月21—31日本院消化重症监护病房(ICU)床号相邻的3例患者相继检出CRKP，医院感染管理科对此开展了一系列调查，并及时实施干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 流行病学调查 统计消化ICU近一年来CRKP检出患者数及患者感染率，比较2018年1月与2017年1—12月检出患者数及感染率差异，分析是否存在暴发可能。

1.2 环境采样 按照《医疗机构消毒技术规范》[4]对此3床床单元物体表面(床垫、床下缘栏杆、床扶手、床头柜)、手消毒剂、吊塔、呼吸机、监护仪、电脑键盘、电话、医务人员手、手机、工作服(随机抽选当班医生、护士、护理员)进行采样。所有菌株经过Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定仪进行鉴定及药敏分析。

1.3 同源性分析

1.3.1 主要仪器和试剂 Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司)、革兰阴性杆菌鉴定卡及药敏卡(法国BioMerieux公司)、脉冲场电泳仪(美国BIO RAD公司)、凝胶成像仪(北京六一公司)。PFGE相关试剂购于TaKaRa大连宝生物公司和北京索莱宝科技有限公司。

1.3.2 菌株同源性分析 采用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析环境中菌株与患者分离菌株的同源性。PFGE实验方法根据美国疾病控制与预防中心(CDC)肠杆菌科标准方法[5]作适当改动(将酶切时间由2 h延长至4 h)。采用BioNumerics软件对PFGE指纹图谱进行识别分析。

1.4 干预措施 制定并实施以下干预措施：(1)将3例CRKP患者置于同一单间内，并指派固定医护及护理员进行诊疗及操作。(2)对医务人员进行多重耐药菌防控知识培训，规范操作流程。(3)病区医务人员工作服每日更换，进行清洗、消毒。(4)患者只办理出院不办入院，清空病区后进行彻底清洁消毒，直至环境微生物采样无致病菌出现。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学调查结果 2018年1月21—31日本院消化ICU相继出现3例患者痰标本及血标本检出CRKP。3例患者均为男性，床位相邻，均位于同一间病房内，且由同一医生经管。见表1。

2.2 CRKP检出患者数及感染率 2018年1月消化ICU CRKP检出患者数及感染率均高于2017年，CRKP感染率比较，差异有统计学意义(χ2=13.67，P<0.01)。见图1。

2.3 同源性分析 共采集空气、物体表面等环境标本102份，仅其中1份(护理人员工作服)检出1株肺炎克雷伯菌。将3例患者分离的肺炎克雷伯菌与护理人员工作服采集的肺炎克雷伯菌进行PFGE分型，结果显示共有A、B两种基因型。护理人员工作服、07床患者腹腔积液与血标本、08床血标本、09床痰与血标本分离的肺炎克雷伯菌为A型，而07床痰标本检出的肺炎克雷伯菌属于B型，09床腹腔积液标本检出的肺炎克雷伯菌未能分型。见图2。

表1 CRKP感染患者基本信息Table 1 Basic information of patients infected with CRKP

图1 2017年1月—2018年1月消化ICU检出CRKP患者数及感染率Figure 1 The number and infection rate of patients who were isolated CRKP in gastroenterology ICU from January 2017 to January 2018

M：标准分子量；1泳道为护理人员工作服标本；2、4泳道分别为07床患者痰标本、血标本；5、6泳道均为08床血标本；7、8泳道分别为09床痰标本、血标本；3、9泳道分别为07床、09床患者腹腔积液标本

2.4 干预效果 干预措施实施一周后，3例患者未再检出CRKP，病区内无CRKP新发病例，对环境物体表面进行监测未采集到有意义的病原体。

3 讨论

近年来，由于碳青霉烯类抗生素的大量使用，导致CRKP的日益增多[6]。报道[7-8]显示，CRKP的感染致死率远高于其他多重耐药菌，且呈现世界范围的流行与传播，引起世界各国的关注。因此，控制CRKP在医院内的传播已成为控制CRKP蔓延趋势的重要环节。ICU患者病情危重，各项操作繁多，是医院多重耐药菌传播的主要场所，容易发生CRKP的聚集及传播[9]。

医院感染暴发调查可采用流行病学调查结合分子分型法的方法[10]，PFGE是分子分型中最常采用的方法，是目前识别暴发及聚集事件最常见的方法[11-12]。从本次流行病学调查结果可知，消化ICU的3例患者在1周内连续多次分离出CRKP，时间跨度短，床位相邻(处于同一病房内)，从疾病的三间分布和感染率趋势推断可能存在CRKP的暴发流行。分析原因可能存在以下几方面：(1)病区医务人员不足，工作量大。(2)医务人员多重耐药菌防控知识培训效果差，未遵守接触隔离预防控制措施。(3)护理人员对患者进行护理操作时经常大面积接触患者，尤其以翻身、拍背最突出，如若不遵循接触隔离预防控制措施，势必会成为多重耐药菌的传播途径。

病区周围环境中存在条件致病菌会大大增加患者感染的风险，同时也是患者交叉感染的细菌来源，与杨竹兰等[13]的研究结果类似。王莉等[14]在ICU鲍曼不动杆菌医院感染暴发调查中发现，水龙头、治疗车、床头柜等均采集到鲍曼不动杆菌；李静玫等[15]对肿瘤科肺炎克雷伯菌医院感染暴发进行调查，发现水龙头、无菌镊子缸、部分工作人员手及其他物体表面亦有肺炎克雷伯菌生长，说明医院感染暴发与环境污染密切相关。通过规范医务人员操作流程，落实接触隔离措施，对病房采取彻底清洁、消毒等综合干预措施后，病房无新发病例，暴发得到控制，说明干预措施能够阻断多重耐药菌的传播途径。研究[16-17]表明，病房环境、物体表面彻底消毒，手卫生依从性提高等消毒隔离防护措施的长期执行, 在控制和预防医院感染暴发中发挥重要作用。