多囊卵巢综合征患者的糖代谢特点分析

曾利文 陈静 张晔 杨雁 张建华

摘要：目的  研究多囊卵巢综合征（PCOS）患者的糖代谢特征。方法  选择2014年1月～2018年3月我院收治的符合鹿特丹标准、未经治疗的PCOS患者935例，测定身高、体重，并行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验（IRT），计算体重指数（BMI）、胰岛素抵抗稳态指数模型（HOMA-IR）、β细胞功能指数（HOMA-β）等参数。根据血糖水平将 PCOS 患者分为糖代谢正常（NGT）组、空腹血糖受损（IFG）组、糖耐量受损（IGT）组、混合型糖耐量受损（CGI）组及糖尿病（T2DM）组;根据体重指数（BMI）分为肥胖组和非肥胖组;根据年龄分为青春期組和育龄期组，比较各组糖代谢的差异。结果  ①PCOS患者IR发生率为58.40%（n=546）;糖代谢异常发生率为38.93%（n=364），其中IFG组占5.13%，IGT组占23.64%，CGI组占5.24%，T2DM组占4.92%。②PCOS肥胖组患者的年龄、BMI、FPG、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β均高于非肥胖组（P<0.01）。③PCOS育龄期组患者的年龄、FPG、G60、G120均高于青春期组（P<0.01），两者在BMI、G180、HOMA-IR的比较上差异无统计学意义（P>0.05）。结论  PCOS患者糖代谢异常发生率较高，肥胖的PCOS患者糖代谢异常更严重。青春期以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为特点，随着年龄增长，糖代谢异常的发生率逐渐升高。

关键词：多囊卵巢综合征;口服葡萄糖耐量试验;肥胖;年龄

中图分类号：R711.75                                  文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.029

文章编号：1006-1959（2019）02-0103-04

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种持续排卵障碍、高雄激素血症、多囊卵巢，并且以胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌代谢紊乱症候群[1]。在育龄妇女中，其患病率约为5%～10%[2]，根据2003年鹿特丹标准，我国育龄妇女的患病率为5.6%[3]。在PCOS患者中，超重或肥胖、糖代谢异常等普遍存在，是影响患者近期和远期预后的重要因素，因此尽早发现PCOS患者糖代谢异常至关重要[4]。本研究通过分析935例PCOS患者的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验（IRT）结果，探讨PCOS患者的糖代谢特征，为临床上PCOS的诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料  选取2014年1月～2018年3月就诊于泰康同济<武汉>医院内分泌科未经治疗的PCOS患者935例，年龄13～44岁，平均年龄（23.34±4.70）岁。PCOS诊断根据2003年修正的鹿特丹诊断标准[5]：①稀发排卵或无排卵;②高雄激素的临床表现和（或）生化依据;③多囊卵巢（PCO）：一侧或双侧卵巢有直径2～9 mm的小卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml，具备上述任2项可诊断为PCOS。同时排除肾上腺、甲状腺、垂体、高泌乳素血症异常等内分泌疾病及卵巢肿瘤等。所有受试者近3个月均未服用影响血糖药物。 根据1999年WHO建议的糖尿病（DM）诊断标准，依据多囊卵巢综合征患者代谢特点改良分组如下：①糖耐量正常（NGT）组：FPG<6.1 mmol/L，OGTT 2h血糖<7.8 mmol/L;②单纯FPG受损（IFG）组：FPG≥ 6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，OGTT 2h 血糖<7.8 mmol/L;③单纯糖耐量异常（IGT）组：FPG<6.1 mmol/L，OGTT 2h血糖≥7.8且<11.1 mmol/L;④空腹血糖受损合并糖耐量异常（CGI）组：FPG≥ 6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，OGTT 2h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L;⑤FPG≥7.0 mmol/L 和（或）OGTT 2h血糖≥ 11.1mmol/L。参照2000年WHO国际肥胖特别工作组提出的亚太地区肥胖诊断标准，体重指数（BMI）≥25 kg/m2为肥胖，将患者分为肥胖 PCOS 组265例和非肥胖PCOS组670例。按年龄分为青春期组（13～19岁）212例和育龄期组（20～49岁）723例。

1.2方法  ①对所有受试者均进行详细病史收集及体格检查，包括身高、体重。②OGTT及IRT：过夜禁食10～12 h后，次日清晨空腹基础值（0 min），并在75 g葡萄糖负荷后60 min、120 min、180 min 分别测定血糖和胰岛素水平。血糖分别以G0、G60、G120、G180表示。③计算BMI=体重/身高2（kg/m2）。计算胰岛素抵抗稳态指数（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5，以HOMA-IR≥2.69判定为胰岛素抵抗（IR）[6]、β细胞功能指数（HOMA-β）=20×FINS/（FPG-3.5）。④比较NGT组、IFG组、IGT组、CGI组及T2DM组的年龄、BMI，比较肥胖 PCOS 组与非肥胖PCOS组的年龄、BMI，比较青春期组与育龄期组的年龄、BMI;比较肥胖 PCOS 组与非肥胖PCOS组的G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β;比较青春期组与育龄期组的G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β。

1.3统计学分析  实验数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），计数资料采用（%）表示。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01差异有统计学意义显著。

2 结果

2.1一般资料  本研究共纳入935例 PCOS患者，其中IR发生率为58.40%（n=546）;糖代谢异常发生率为38.93%（n=364），其中IFG发生率为5.13%（n=48），IGT发生率为23.64%（n=221），CGI发生率为5.24%（n=49），T2DM发生率为4.92%（n=46）。与NGT组相比，IFG组、IGT组、CGI组及T2DM组的年龄、BMI均值较大，除IFG组BMI与NGT组不存在统计学差异外，余差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。进一步对IFG组、IGT组、CGI组和T2DM组进行比较，随着糖代谢异常的加重，BMI的均值有上升趋势，且四组间比较，统计学意义显著（P<0.01），四组间的年龄比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2肥胖组与非肥胖组糖代谢指标比较  肥胖组患者的年龄、BMI、G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β均高于非肥胖组，统计学意义显著（P<0.01），见表2。

2.3青春组与育龄组糖代谢指标比较  育龄期组年龄、G0、G60、G120均高于青春期组，统计学意义显著（P<0.01）。与青春期组相比，育龄组的HOMA-β均值较小，统计学意义显著（P<0.01）。两组BMI、G180、HOMA-IR比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

PCOS发病机制尚不明确，与遗传及环境因素密切相关。除了影响女性生殖功能外，还是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。

乔杰等[7]进行的流行病学调查显示，PCOS患者中IGT发生率约为35%，T2DM发生率约为10%。本研究糖代谢异常发生率为38.93%，其中IFG发生率为5.13%，IGT发生率为23.64%，CGI发生率5.24%，T2DM发生率为4.92%。由于肝脏对胰岛素的敏感性，抑制肝糖原输出和基础状态下胰岛素的分泌，从而维持正常的FPG。IFG是空腹血糖受损，表现为FPG升高，提示胰岛细胞功能存在异常。PCOS患者以餐后血糖升高为主，IGT的风险显著高于年龄和BMI匹配的女性[8]。本研究中IGT发生率为高达23.64%，高于其他糖代谢异常类型。IGT是T2DM发生前的一个重要临床阶段，其发生糖尿病并发症、心脑血管疾病及其他死亡的危险显著增加[9]。在IGT阶段进行生活方式干預或药物干预可以有效延缓进展为DM且减少并发症的发生。

胰岛素抵抗是是机体的重要器官如肝脏和肌肉、骨骼对胰岛素作用的敏感性下降的一种状态，是PCOS患者的临床特征之一，也是其重要发病机制[10]。高胰岛素血症可促进肾上腺和卵巢分泌并释放雄激素，且抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG），导致游离雄激素水平升高，同时进一步促进脂肪堆积，降低机体对胰岛素的敏感性，而产生IR和高胰岛素血症[11，12]。研究发现[13]，PCOS患者中存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的患者达40%～60%。本研究中935例PCOS患者IR发生率为58.40%（n=546），与之类似。

超重/肥胖是PCOS患者常见的临床表现。研究显示[14]，美国、意大利、西班牙高加索PCOS患者肥胖的发生率分别为69%、38%、20%。我国有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[3]。本研究的935例PCOS患者中有28.34%（n=265）为肥胖者。本研究结果显示，肥胖组患者的年龄、BMI、G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β均高于非肥胖组，差异统计学意义显著（P<0.01）。肥胖是诱发各种族IR的危险因素。肥胖状态下，由于游离脂肪酸增加、脂质沉积、炎症通路的激活、脂肪细胞因子异常分泌、巨噬细胞浸润脂肪、内质网应激及线粒体功能障碍等原因影响胰岛素的效应通路，导致IR[15]。胰岛素抵抗加重，β细胞通过增加胰岛素的分泌以维持正常血糖，当其分泌出现失代偿，DM的发生率也相应增加。专家共识[8]建议首选生活方式控制体重，在生活方式干预不能有效地控制体重时，应尽早辅助药物治疗。推荐非孕期二甲双胍治疗，疗程至少3～6个月，体重下降幅度达到原体重的至少5%，备孕患者建议使用至确诊妊娠。

根据2003年鹿特丹诊断标准，国外青春期PCOS发病率为8.3%～9.13%，国内约为5.74%，初潮2～3年后青春期月经不规律的青少年且有超重或肥胖、家族史等高危因素，应进行PCOS的相关筛查[16]。随着年龄的增长，PCOS患者的糖代谢异常发生率逐渐升高。本研究结果显示育龄期组的G0、G60、G120均高于青春期组（P<0.01）。青春期组的HOMA-IR均值大于育龄期组，说明青春期组PCOS患者以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为特点。过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环[16]。对青春期确诊的PCOS患者应及时行OGTT和IRT检测，了解糖代谢状态，及时干预治疗。青春期PCOS的治疗要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗，并积极预防远期风险。

综上所述，PCOS患者糖代谢异常发生率较高，肥胖的PCOS患者糖代谢异常更严重。青春期以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为特点，随着年龄增长，糖代谢异常的发生率逐渐升高。在临床工作中应重视对PCOS患者进行OGTT、IRT检测，了解患者糖代谢状态，并及时干预，以改善患者的生育质量和减少近期、远期并发症。

参考文献：

[1]Elbohoty AE，Amer M，Abdelmoaz M.Clomiphene citrate before and after withdrawal bleeding for induction of ovulation in women with polycystic ovary syndrome： Randomized cross-over trial[J].Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2016，42（8）：966-971.

[2]Fauser BC，Tarlatzis BC，Rebar RW，et al.Consensus on women′s health aspects of polycystic ovary syndrome（PCOS）： the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group[J].Fertil Steril，2012，97（1）：28-38.

[3]Li R，Zhang Q，Yang D，et al.Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China： a large community-based study[J].Human Reproduction，2013，28（9）：2562-2569.

[4]Mortada R，Williams T.Metabolic Syndrome：Polycystic Ovary Syndrome[J].Fp Essentials，2015（435）：30.

[5]Chang J，Azziz R，Legro R，et al.The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group （2004） Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term healt h risks related to polycystic ovary syndrome[J] Fertility & Sterility，2004，81（1）：19-25.

[6]Gheita TA，El-Fishawy HS，Nasrallah MM，et al.Insulin resistance and metabolic syndrome in primary gout： relation to punched-out erosions[J].International Journal of Rheumatic Diseases，2012，15（6）：521-525.

[7]乔杰，李蓉，李莉，等.多囊卵巢综合征流行病学研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2013（11）：849-852.

[8]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2018，34（1）：1-7.

[9]Pasquali R，Gambineri A.Glucose intolerance states in women with the polycystic ovary syndrome[J].Journal of Endocrinological Investigation，2013，36（8）：648-653.

[10]Morciano A，Romani F，Sagnella F，et al.Assessment of insulin resistance in lean women with polycystic ovary syndrome[J].Fertility & Sterility，2014，102（1）：250-256.

[11]Pauli JM，Raja-Khan N，Wu X，et al.Current perspectives of insulin resistance and polycystic ovary syndrome[J].Diabetic Medicine，2011，28（12）：1445.

[12]Nisenblat V，Norman RJ.Androgens and polycystic ovary syndrome[J].Current Opinion in Endocrinology Diabetes & Obesity，2009，16（3）：224.

[13]吴香春.多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的临床分析[J].中国性科学，2014（6）：12-13.

[14]Asunción M，Calvo RM，San Millán JL，et al.A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain[J].J Clin Endocrinol Metab，2000，85（7）：2434-2438.

[15]Makki K，Froguel P，Wolowczuk I.Adipose tissue in obesity-related in flammation and insulin resistance： cells， cytokines， and chemokines[J].ISRN Inflamm，2013（2013）：139239.

[16]全國卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌.青春期多囊卵巢综合征诊治共识[J].生殖医学杂志，2016，25（9）：767-770.

收稿日期：2018-10-9;修回日期：218-11-2

编辑/钱洪飞