护理信息技术在临床护理中的应用

秦林 刘继终

摘要：护理信息技术能够优化护理工作流程，提高工作效率，提高护理管理水平，保障护理质量安全。目前，国内大部分医院已开发、建设和应用护理信息系统，在提高护理质量、管理效率等方面发挥了重大作用。本文通过对我院移动护理、重症监护、安全输血等护理信息技术的功能分析，探索护理信息技术对临床护理工作中的影响。

关键词：护理信息技术;临床护理;移动护理

中图分类号：R47                                    文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.006

文章编号：1006-1959（2019）02-0017-03

随着现代信息技术在医院临床应用的迅猛发展，以护理业务信息系统和护理管理信息系统为主要内容的护理信息化建设取得了长足的发展。无线网络技术、条码技术、物联网技术、移动技术等广泛应用于临床实践。目前，国内大部分大中型医院已开发、建设和应用护理信息系统（nursing information system，NIS），护理信息化建设对提高护理质量、管理效率等发挥了重要作用[1-3]。我院于2013年开始护理信息化项目重点建设，通过几年的探索和努力，护理信息化建设在移动护理、护理电子病历管理、安全输血管理、护理质量安全管理等方面取得了一些成果，现总结如下。

1 移动护理系统

我院于2013年6月开始开发试用移动护理，2014年2月全面上线使用，涉及全院24个科室，35个病区。在使用过程中不断优化和完善。移动护理系统有信息列表、体征采集、医嘱执行等10个模块，见图1。

1.1移动功能  临床护理记录、医嘱执行、条码扫描、护理查询等相关项目均可通过手机在患者床旁完成。

1.2安全信息提醒  在移动护理信息系统研发过程中，我们除了常规的患者基本信息设置外，把患者安全风险评估相关信息设置提醒功能，包括患者跌倒、坠床、压疮等风险标识、护理级别、手术、过敏史等（见图2），风险标识的生成是根据风险评估结果设定风险值筛选高风险人群。让护士一目了然能查看病区患者信息，对特殊患者加以关注，防范护理不良事件的发生。

1.3条码扫描核对  为保证护理安全，我们采用人工核对加条码扫描核对方式。我们使用的护理终端能扫描带有二维码/条形码的腕带、输液瓶签等，两者信息必须准确一致方可执行，否则系统设置有错误提醒，不能执行通过，这样既加强了条码管理，符合“患者十大安全目标”，又确保了患者安全。

1.4护理电子病历  目前全院使用的表单有体温单、护理记录单、出入量记录单、入院评估单、压疮危险因素评估单、跌倒/坠床评估、疼痛评估、深静脉血栓评估、健康宣教评价表等，每张表单在设计上都采用模板化、表格化、自动汇总等优势，避免护理信息重复转抄，保证护理文书准确性，减少书写时间，提高工作效率。如体温单采用床旁实时监测采集，避免手工绘制体温的错画、漏画现象;护理记录单的设计采用全院2/3的内容统一，另外1/3的内容专科定制，且每个科室都有特定的护理记录单，方便护士书写护理记录、掌握专科知识;各种风险评估单的评估分值系统会自动汇总，达到设定阈值生成任务提醒;护理入院评估包含了自理能力评估、社会心理、跌倒/坠床危险因素评估、压疮危险因素（Braden）评估等内容，有利于护士全面评估患者，避免遗漏。

1.5查询功能  通过护理终端还可以查询检查检验报告、病历记录、手术情况、联系电话、欠费情况等，方便护士随时了解患者情况，及时进行沟通交流和健康指导。

1.6电子交班报告  2017年12月为了实现护理交班报告信息化，通过移动护理功能拓展，与信息技术人员多次探讨，通过交班报告要求相关参数设置，从护理记录中自动提取相关内容生成病区交班报告初稿，护士再修改完善形成交班报告，减少了护士书写时间。

1.7移动药典查询  我院于2017年12月开始使用移动药典系统，护士在移动终端可随时查看药品说明、用药宣教、配伍禁忌症、相互作用等，帮助护士掌握药物知识，为患者提供更好的用药指导。

2 静脉药物配置中心管理系统

我院从2013年开始建立静脉药物配制中心（PIVAs），系统模块包括基础数据管理、药品信息管理、配药规则管理等，其主要功能包括用药安全审核、条码管理和时间质控。所有进入静配中心的医嘱必须经过药师审核把关。静脉配置的液体每袋均配有扫描条码，护士在扫描执行时一旦患者信息不匹配或医嘱不匹配就会出现提醒，帮助护士准确核对。液体瓶签上有时间标注，护士在执行治疗扫描时，一旦执行时间错误，系统会予以提醒，以保证用药时间准确。

3 重症监护系统

我院于2015年5月开始上线使用重症监护系统，其主要包括患者信息、床位管理、护理评估、医嘱处理、整体护理、护理文书、电子病历及统计查询等模块。

系统主要功能：①数据自动采集：系统自动采集心电监护仪、呼吸机等的相关参数和数据到护理记录单和体温单上，减少护士书写时间和转抄错误;②数据分析：依托“护士站”的数据来源，对患者的生命体征、观察记录、检查检验结果、医嘱信息等进行深度挖掘与分析，形成各种分析图表，辅助医生诊断，提供高效的科室管理平台;③护理电子病历：目前使用的表单有体温单、护理记录单、PICCO记录单、出入量记录单、入院评估单、护理风险评估类表单、健康宣教评价表等，输入量可根据医嘱执行自动记录统计，并按时汇总自动显示在体温单相应栏目。各类评估项目自动统计汇总，提高护士工作效率;④统计查询：系统具有科室业务指标、安全监测指标等数据统計和查询功能。

4 安全输血系统

为了保障输血安全，实现输血闭环管理，我院于2017年6月开发了安全输血系统，设置流程见图3。

安全输血系统主要功能：①闭环管理与时间质控：安全输血系统包括医嘱开启、血标本采集、送检、到血库领血、临床输血、输血结束等全过程的闭环管理，确保每一个环节都有责任人和具体执行时间可追溯;②扫描功能：用血时结合患者腕带信息、领血单条码、血袋条码进行扫描确认，系统设置扫描时必须每个环节逐一完成并正确才能进行下一步操作，确保用血安全。

5 护理信息技术的应用效果

5.1优化护理工作流程  护理行为的规范性是确保护理措施有效进行的关键[4，5]，通过护理信息化建设，有力的推动了临床护理工作流程的优化。如在移动护理和安全输血系统建设中，我们对医嘱执行流程和安全输血流程等进行了相应的改造和优化，并形成了规范的护理工作制度。

5.2提高护理工作效率  移动护理系统与HIS系统的资源共享，所有录入的信息和数据能在多个设备进行读取查看;重症监护系统的数据自动提取，减少护士在护理文书书写时间，避免护士反复录入，减轻护理工作量，大大提高了护理工作效率。

5.3提高护理安全质量  通过移动护理扫描功能、提醒功能和护理记录共享避免重复抄写错误等多个方面能帮助提高护理质量。系统对输液扫描、口服药发放扫描、标本采集扫描等环节进行实时把控，每月进行数据汇总分析，护士长会通报，使护士扫描依从性提高，安全用药错误率以及不良事件发生率明显降低，达到5R管理目标，保证患者安全[6，7]。

5.4提高护理管理水平  护理管理者以数据为依据，对整个护理工作各环节进行实时监控与追溯，便于规范护理行为，更好落实护士各项工作职责，提高护理管理质量，使护理管理工作更加科学和规范。如重症监护系统的统计科室收治患者人次、床位使用率、安全监测指标分析等，让管理者由传统统计方法变成系统化统计，保证数据准确的同时也为今后工作提供决策性建议，达到护理管理水平的提高[8]。

6 总结

随着护理信息技术的广泛应用，护理信息化建设越来越受到各级医院的高度重视。护理管理、临床护理、护理教学和科研管理等相关护理信息化建设软件系统开发在不断完善之中。护理信息建设能够优化护理工作流程，提高护理质量和保障患者安全，提高护理工作效率和护理管理水平。开发成熟的护理信息软件，制定护理信息建设标准，建立护理信息知识库等是护理信息建设未来发展的方向。

参考文献：

[1]梁蓉，石共文.护理信息化管理中的问题及其伦理对策[J].中国现代医学杂志，2014，24（34）：110.

[2]孙晓，施雁，田梅梅，等.基于信息化平台护理管理系统的构建及持续改进[J].护理研究，2016，30（28）：3531-3534.

[3]黄小琼，陈燕燕，干海琴，等.护理信息化高效创新管理模式趋向和进展[J].中国医院，2016，20（5）：64-66.

[4]许丽杰，贾晓君，王泠，等.移动护理信息系统在我国护理管理中的应用[J].中国数字医学，2013，8（8）：24-26.

[5]王蓉，杨惠云，骆艳妮，等.利用移动护理信息系统进行护理工作量测量的研究[J].中華护理杂志，2015，50（1）：14-17.

[6]郭丽，叶青松，余嘉嘉，等.智能手机移动护理系统及管理应用效果分析[J].实用医技杂志，2017，24（1）：11-13.

[7]亢杰，周景鑫，王雪霁.移动护理信息系统和PDCA循环相结合提升检验全面质量管理水平研究[J].中国卫生产业，2016，13（33）：58-60.

[8]杨爱益. PDCA循环在医院质量管理中的运用研究[D].南昌大学，2016.

收稿日期：2018-6-19;修回日期：2018-9-25

编辑/成森