脓毒症患者血清中炎性因子、组织因子和组织因子途径抑制物水平变化及临床意义

崔利丹，金志鹏，苏 军，王 琪，成怡冰，王群思

(郑州儿童医院PICU，河南 郑州 450018)

脓毒症是指细菌等病原体感染导致的全身炎症反应综合征，是儿科最常见的急危重症之一，严重时可导致多器官功能障碍或循环衰竭，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因[1-3]。感染可使机体产生应激反应，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促使糖皮质激素分泌，机体的免疫系统和抗炎反应会发生“瀑布样”阻断作用[4-5]。脓毒症的发病机制非常复杂，其中，凝血系统异常是脓毒症发展的重要环节，当机体触发生理性抗凝机制和下调纤维蛋白溶解使血液处于高凝状态时，可造成微血管栓塞及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，常危及患者生命[6]。基于此，本研究对不同病情的脓毒症患者血清中炎性因子、组织因子(tissue factor，TF)及组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)水平进行分析，以期为脓毒症的临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2015年12月郑州儿童医院收治的脓毒症患者为研究对象。病例入选标准：(1)符合儿童脓毒症/严重脓毒症诊断标准[7]；(2)小儿危重病例评分(pediatric critical illness score，PCIS)≤90分或符合美国重症监护病房入院标准[8]；(3)年龄30 d至18岁；(4)住院时间≥3 d。本研究共入选89例患者，根据病情程度将患者分为脓毒症组(n=61)、严重脓毒症组(n=17)和脓毒性休克组(n=11)。脓毒症组：男38例，女23例；年龄39 d至13岁，中位年龄5岁3个月。严重脓毒症组：男10例，女7例；年龄36 d至9岁，中位年龄3岁10个月。脓毒性休克组：男7例，女4例；年龄3个月至11岁，中位年龄3岁7个月。3组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法患者入院后按照病情进行常规治疗，如抗休克、抗感染、炎症抑制、机械通气、维持血气及电解质稳定等治疗。

1.3检测指标患者入院后立即采集静脉血2 mL，置于38 g·L-1柠檬酸三钠溶液中，3 000 r·min-1离心10 min，取上层血清于-20 ℃保存，检测前缓慢复温至室温。采用酶联免疫吸附试验检测患者血清中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、TF和TFPI水平，采用电化学发光法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平；试剂盒均购自美国Becton Dickinson公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

2 结果

2.13组患者血清中CRP、TNF-α及PCT水平比较结果见表1。严重脓毒症组和脓毒性休克组患者血清中CRP、TNF-α及PCT水平高于脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05)；脓毒性休克组患者血清中CRP、TNF-α和PCT水平高于严重脓毒血组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表13组患者血清中CRP、TNF、PCT水平比较

组别nCRP/(μg·L-1)TNF-α/(ng·L-1)PCT/(μg·L-1)脓毒症组6128.43±4.8514.72±6.933.75±2.84严重脓毒症组1797.59±5.39a61.82±5.31a8.83±2.39a脓毒性休克组11139.35±7.03ab173.04±5.29ab14.47±3.72abF4.5195.7564.721P0.0210.0090.017

注：与脓毒症组比较aP<0.05；与严重脓毒症组比较bP<0.05。

2.23组患者血清中TF和TFPI水平比较结果见表2。严重脓毒症组和脓毒性休克组患者血清中TF水平高于脓毒症组，TFPI水平低于脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05)；脓毒性休克组患者血清中TF水平高于严重脓毒症组，TFPI水平低于严重脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表23组患者血清中TF和TFPI水平比较

组别nTF/(μg·L-1)TFPI/(μg·L-1)脓毒症组612.06±1.7159.82±5.85严重脓毒症组178.16±4.22a23.06±4.01a脓毒性休克组1127.11±5.68ab10.03±3.51abF10.1536.925P0.0000.006

注：与脓毒症组比较aP<0.05；与严重脓毒症组比较bP<0.05。

2.3脓毒症患者血清中炎性因子及TF、TFPI水平与PCIS评分的相关性脓毒症患者血清中CRP、TNF-α、PCT及TF水平与PCIS评分呈显著负相关(r=-0.76、-0.72、-0.81、-0.70，P<0.05)，TFPI水平与PCIS评分呈显著正相关(r=0.73，P<0.05)。

3 讨论

凝血功能障碍贯穿整个脓毒症病程的始终，其在脓毒血症的发生、发展过程中扮演重要角色。有研究发现，炎症反应和凝血功能紊乱是脓毒症病程的2个关键因素[9]。

CRP是一种急性时相反应蛋白，正常状态下，血清中CRP水平较低，当机体出现损伤或者感染时CRP水平升高。有研究显示，CRP水平与炎症反应程度呈显著正相关[8]。TNF-α是重要的促炎因子，在炎症反应中可激活细胞因子产生级联反应，导致炎症反应失控，同时又可诱导内皮细胞表达TF，从而加剧炎症级联反应与凝血功能障碍，TNF-α可诱发白细胞介素-6及次级炎症介质的合成(如前列腺素、一氧化氮、白三烯等)，导致炎症反应失控，促使炎症反应加重。有研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者血清中TNF-α水平明显升高，其升高程度与病情严重程度呈正相关[9]。PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质，在健康人的血清中很难检测到PCT[10]，但在细菌感染情况下，由于细菌内毒素、细胞因子、组织损伤等多种因素的诱导，PCT水平明显升高。PCT被认为是临床细菌感染性疾病诊断的一个有效指标。有研究显示，脓毒症患者血清中PCT明显升高，临床上常将PCT升高作为脓毒症的诊断指标之一[11-13]。本研究结果显示，炎性因子CRP、TNF-α和PCT的水平随着脓毒症病情的加重而升高，且与PCIS评分呈显著负相关。

脓毒症患者凝血功能障碍的主要诱因以外源性途径异常为主，而TF是启动这一途径的关键因子。TF是一种不与血液直接接触的细胞因子。正常情况下，除血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达少量TF外，与血浆直接接触的内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞等均无TF表达；一旦血管壁出现损伤，TF释放到血液系统，血液中TF浓度明显升高，进而激活凝血系统，同时可激活抗凝系统和纤溶系统[14]；TF可介导单核巨噬细胞与血管内皮细胞黏附，加重炎症反应，甚至引起DIC。本研究结果显示，TF水平随着脓毒症病情的加重而升高，且与PCIS评分呈显著负相关。

TFPI主要存在于血管内皮细胞中，是目前唯一能抑制Ⅶa/TF复合物活性的生理性抗凝物质，其表达水平直接影响机体的凝血功能[15]。有研究显示，脓毒症的发生、发展过程中，TFPI随着TF的增加而代偿性增加，而且炎性介质会促使单核巨噬细胞激活并分泌少量的TFPI入血，导致血液中TFPI水平升高[15-16]。TF与TFPI不但是维系正常凝血功能的纽带，同时也是彼此的促发开关。在正常状态下，TF的促炎作用和TFPI的抗炎作用处于动态平衡。本研究结果显示，随着脓毒症不断加重，TF的促炎作用和TFPI的抗炎作用逐渐失衡，血清中TFPI水平下降，TF水平升高，进一步加重了病情[17]。TFPI是促凝的主要负性调节物，在内毒素引起的脓毒症中具有较强的抗凝作用，可改善患者凝血功能紊乱，从而减轻炎症反应[18]。本研究也显示，脓毒症患者血清中TFPI水平与 PCIS评分呈显著正相关。

综上所述，脓毒症患者均存在凝血功能紊乱状态，防治凝血功能紊乱，并阻断炎症反应与凝血功能障碍的恶性循环，对阻止脓毒症进一步发展有重要意义。脓毒症患者的病情越严重，其血清中CRP、TNF、PCT及TF水平越高，TFPI水平越低，因此，这些指标在判断脓毒症病情程度方面有一定的价值，但用来判断脓毒症病情程度的明确界值尚不确定，需进一步大样本多中心研究。