不同药物术毕前加强镇痛对老年患者全麻术后躁动的影响

王子恒, 胡心仪, 任诗齐, 祁富伟,>郭 强, 何 静, 黄 吉

(1. 南通大学杏林学院, 江苏 南通, 226001;苏州大学附属太仓医院, 2. 麻醉科; 3. 药剂科, 江苏 苏州, 215400)

全麻术后躁动(EA)是比较常见的临床现象，患者多表现为兴奋、躁动、定向力障碍等，严重时可造成意外的伤害，是麻醉恢复期常见的并发症之一。诸多因素能诱发EA的发生，如麻醉方式、手术创伤、术毕拮抗药物等，但大多数学者[1]认为疼痛因素是引起患者术后EA发生的最重要因素，老年患者尤甚。国外较多学者[2-3]推荐手术结束前15 min左右使用芬太尼族药物单次静脉注射加强镇痛，可有效防止患者躁动，但过多的阿片类镇痛药往往会带来呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。本研究探讨了全凭静脉麻醉下术毕前予以不同种类的镇痛药加强镇痛对老年患者术后躁动的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经苏州大学附属太仓医院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书后，选取该院2017年10月—2018年3月由同一外科组择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)的90例老年患者，年龄65～78岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机双盲法将患者分为N组、S组、D组，每组30例。术毕前15 min(停气腹时刻), N组(对照组)给予生理盐水, S组给予舒芬太尼0.1 μg/kg, D组给予地佐辛5 mg, 均稀释至5 mL。排除标准: 体质量指数(BMI)<18 kg/m2或>30 kg/m2; 长期服用阿片类药物者; 术前访视提示困难插管者; 术前长期服用镇静催眠药物或抗精神病药物者; 未经控制的严重高血压患者。

1.2 麻醉与操作方法

1.2.1 麻醉前准备: 患者麻醉前均未使用任何药物，术前严格禁食12 h、禁饮8 h。进入手术室后，连续监测患者心电图(ECG)、有创动脉血压(ABP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频指数(BIS)值等。

1.2.2 麻醉方法: 麻醉诱导前，常规给氧去氮3 min。麻醉诱导采用丙泊酚(得普利麻，阿斯利康制药有限公司，生产批号X16186A)靶控，设置血浆浓度1.0 μg/mL, 每2 min上调0.5 μg/mL[4], 同时予舒芬太尼(湖北宜昌人福药业股份有限公司，生产批号1170322) 0.4 μg/kg静推，待患者警觉/镇静评分(OAA/S)<2分、BIS<60后，予顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号170915AK) 0.15 mg/kg静注, 3 min后行气管插管(该操作由同一位麻醉医生完成)，并接麻醉机。手术切皮开始前，每组均追加舒芬太尼0.1 μg/kg。术中以6～8 mL/(kg·h)的速度输入乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉注射液，晶胶比2∶1, 气腹压力维持在12～14 mmHg, 手术均在2 h内完成。术中根据手术情况及时调整丙泊酚靶控浓度，维持BIS在40～60[5]。术毕前15 min(停气腹时), N组给予生理盐水, S组给予舒芬太尼0.1 μg/kg, D组为地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批号18031021) 5 mg, 均稀释至5 mL。 缝皮结束时停丙泊酚，当丙泊酚靶控浓度<1.0 μg/mL、BIS>70时开始唤醒患者，根据拔管指征[6]拔除气管导管，并送麻醉后监护室(PACU)观察。若手术结束后患者出现呼吸抑制[7], 则缓慢静脉注射纳洛酮0.04 mg, 5 min后可重复给药1次。

1.3 观察指标

① 患者年龄、性别、BMI、麻醉时间、手术时间等。② 苏醒时间: 以丙泊酚停止靶控的时间为计时起点，记录患者呼之睁眼时间。③ PACU停留时间: 以患者进入PACU 开始，达到出室标准[8]后送出，该段时间为PACU停留时间。④ 拔管5 min后的Steward苏醒评分、Prince-Henry疼痛评分、躁动评分(RS)。⑤ 不良反应: 术后恶心呕吐、呼吸抑制、术中知晓情况等。

1.4 评价标准

① OAA/S: 对呼名字反应迅速为5分，对正常声音呼名反应迟钝为4分，仅对大声或反复呼名后有反应为3分，仅对轻推或轻拍有反应为2分，对轻推或轻拍无反应为1分，对捏挤耳垂无反应为0分。② Steward苏醒评分: 包括清醒程度(完全清醒为2分，对刺激有反应为1分，对刺激无反应为0分)、呼吸道通畅程度(可按医师吩咐咳嗽为2分，可自主维持呼吸道通畅为1分，呼吸道需予以支持为0分)、肢体活动程度(肢体能做有意识的活动为2分，肢体无意识活动为1分，肢体无活动为0分)。③ Prince-Henry疼痛评分: 咳嗽时无疼痛，为0分; 咳嗽时有疼痛，为1分; 深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛，为2分; 静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受，为3分; 静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受，为4分。④ 拔管标准[6]: BIS>70，患者呼之睁眼，自主呼吸和吞咽反射均恢复，呼吸频率>12 次/min或PETCO2<45 mmHg, 潮气量>5 mL/kg, 吸空气时SpO2>90%并维持稳定。⑤ 呼吸抑制[7]: 潮气量(VT)≤5 mL/kg和/或呼吸频率≤8次/min和/或SpO2≤94%和/或PETCO2≥50 mmHg和/或呼吸暂停≥15 s。⑥ 出室标准[8]: 患者自动或在指令下活动四肢与抬头; 能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常; 血压和脉搏稳定，血压比麻醉前低但不超过20 mmHg; 神志处于觉醒和警觉状态，能辨认时间、地点和人物; 肢体末梢颜色红润。⑦ RS[9]: 参照麻醉苏醒期躁动评分标准。0分，基本无躁动; 1分，轻度躁动，可听从医护人员的指令; 2分，中度躁动，需医护人员控制; 3分，重度躁动，非常不合作，有危险性举动，需多名医护人员控制。本研究将RS≥2分定义为躁动发生。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 苏醒时间、Steward苏醒评分、Prince-Henry疼痛评分及PACU停留时间

3组中, S组苏醒时间最长、Steward苏醒评分最低，与N组、D组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。N组的Prince-Henry疼痛评分显著高于S组、D组, PACU停留时间显著长于S组、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 躁动发生情况

3组患者均有不同程度的躁动发生, N组的躁动发生率显著高于S组、D组，差异有统计学意义(P<0.05); S组、D组的躁动发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组苏醒时间、Steward苏醒评分、Prince-Henry疼痛评分及PACU停留时间比较

与N组比较, *P<0.05; 与S组比较, #P<0.05。

2.4 3组患者不良反应情况

3组均有患者术毕出现恶心、呕吐及呼吸抑制, 3组间恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05), S组呼吸抑制发生率显著高于N组、D组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。N组有2例患者使用纳洛酮(2人次，总剂量80 μg), S组有5例患者使用纳洛酮(6人次，总剂量210 μg), D组有1例患者使用纳洛酮(1人次，总剂量40 μg), S组纳洛酮使用率显著高于N组、D组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 3组患者躁动发生情况比较[n(%)]

与N组比较, *P<0.05。

表4 3组患者不良反应情况[n(%)]

与S组比较, *P<0.05。

3 讨 论

全身麻醉术后躁动的发生机制复杂，目前仍未能完全阐明，但较为公认的原因是镇痛不足[1]。较多研究[10-12]认为，不论是全凭静脉麻醉还是静吸复合麻醉，全麻术后躁动的发生不可避免。沈一维等[13]研究表明，患者ASA分级越高，术后躁动发生率越高, ASA分级亦是术后躁动发生的危险因素，可能因为ASA分级高的患者往往合并基础疾病多，在麻醉与手术过程中循环更易出现波动；同时, ASA分级高的患者麻醉用药相对给予量不足，但绝对需求量确应增加，故而导致麻醉深度可能较浅，致躁动发生率相对较高，该情况恰巧符合老年患者的麻醉用药状况。

Oliver C Radke等[14]推荐，全凭静脉(TCI)麻醉中给予舒芬太尼0.2 μg/kg诱导，术中追加0.3 μg/kg, 可获得较好的麻醉效果及较轻的术毕疼痛。本研究中诱导注入舒芬太尼0.4 μg/kg, 切皮前追加0.1 μg/kg, 该剂量目前被较多学者支持并使用。随着手术的进展、完成，术毕前15 min(停气腹时刻)给予加强镇痛, S组、D组的Prince-Henry疼痛评分均较低，而N组疼痛评分显著较高(P<0.05), 故N组不能进一步加强镇痛，亦导致其躁动发生率最高(达53.3%), 与另2组相比差异显著(P<0.05), 这也证明了患者术后躁动的最重要的引发因素是疼痛。

3组患者中，虽然S组的Prince-Henry疼痛评分较低，但S组患者的苏醒时间最长，为(12.9±3.3) min, 且Steward苏醒评分较低，为(4.0±0.6)分，与N组、D组比较差异显著(P<0.05), 该现象可能是由于老年患者对麻醉剂(尤其是阿片类药物)的敏感性增强所致[15]。Misal U S等[16]亦认为，全麻术后苏醒延迟原因很多，如神经系统功能低下、术中脑氧含量低等，但往往与麻醉用药有关，故术毕前为了加强镇痛而一味增加阿片类药物是不太合理的。N组阿片类药物虽未过量，但PACU停留时间(25.6±4.4) min较长，是由于躁动患者数量较多，尤其是危险躁动者在苏醒室接受积极处理，予以小剂量右美托咪定微泵[17-20], 故PACU停留时间有所延长。

D组患者术毕前追加5 mg地佐辛，获得了较低的Prince-Henry疼痛评分、较高的Steward苏醒评分及较少的呼吸抑制。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，经典理论认为地佐辛主要作用于μ受体和κ受体，对μ受体兼有激动、拮抗的双重作用，对κ受体有激动作用，对δ受体也有激动作用，可产生镇痛、镇静和轻度呼吸抑制作用。地佐辛的镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，镇痛作用强，与传统阿片类药相比，不良反应发生率较低，且无成瘾性，适合用于术后镇痛[21-22]。

本研究中，3组患者术毕无1例术中知晓发生，但恶心、呕吐及呼吸抑制情况均有出现。S组患者呼吸抑制的发生例数最多，而呼吸抑制为阿片类药物较严重的副反应之一，经及时给予小剂量纳洛酮处理并辅助呼吸后，未有不良结果发生。

综上所述，在老年患者丙泊酚靶控全麻术毕前给予不同种类的相关药物加强镇痛，可降低术后躁动的发生率，但舒芬太尼(0.1 μg/kg)易造成苏醒时间延长、术毕呼吸抑制，延长PACU停留时间，增加纳洛酮的使用，而采用地佐辛5 mg术毕前加强镇痛，躁动发生率较低，苏醒评分较高，且苏醒时间、PACU停留时间不延长，术毕不良反应较少。