药品加成取消下的公立医院财务管理新思考

姚盛楠

2012 年国办表示公立医院将取消药品加成，2017 年10 月，公立医院综合改革全面推开，取消药品加成是这次改革的重中之重。至此，全国开始全面实施取消药品加成的改革，截止2018 年底，我国已有包括安徽、福建、天津、北京、山东等共16 个省及直辖市宣布取消药品加成。

作为一项惠民的政策，取消药品加成一方面降低了药品的价格，从政策上大大减轻了人民群众的看病就医负担，从国家层面有效降低了医保基金的支付压力，缓解医保基金赤字，有利于缓冲医患矛盾、维护社会稳定。但从另一方面来说，药品加成的取消大大降低了公立医院的收入水平，医院从药品上“丢失”的收入迫切需要通过其他收入的上涨或补偿机制来弥补。这一政策背景下，就迫切需要对公立医院的财务管理方案作出新思考。

一、药品零加成对公立医院产生的消极财务影响

（一）公立医院短期内面临巨大的收入缺口

公立医院长期发展以来，主要的收入来源由财政补贴收入、医疗收入和药品销售三部分组成，而药品零加成的实施就意味着公立医院收入将直接降低。据不完全统计，取消药品加成前，药品收入在公立医院总收入中占比高达40%，几乎占据了医院收入的半壁江山。随着药品加成15%的取消，至少6%的公立医院收入将被大幅缩减。

虽然在取消药品加成的同时国家还出台了相应的补偿机制，但日趋增长的财政压力直接导致了财政补贴的上涨并不能完全弥补药品收入下降造成的空缺。取消药品加成一方面会直观影响医院职工的绩效奖金收入；另一方面，药品收入大幅度降低后，公立医院也将无法获得足够的现金流以进行新药品的采买，设备的更新换代也会受到影响，这样一来，会把医院推入难以正常运营的新困境之中，这对公立医院的发展十分不利。

（二）成本不变带来的运营压力增加

药品零加成政策实施后，公立医院在无法通过药品销售获取收入的同时还要承担因药品销售带来的人工、运费、仓储等销售成本。根据本量利模型，收入的降低与不变的成本势必会造成利润空间的缩减。某种程度上来说，药品的销售给医院只能带去无法弥补的成本。

从短期的药品零加成财务效果来看，改革给公立医院带来的损失大于收益，公立医院的收益已经收到了重创，以往的公立医院财务管理模式已经不再适用新的医改政策，未来如何进行财务管理才能解决这一矛盾性问题引人深思。

二、取消药品加成后的财务管理对策

从医院的盈利空间来说，刨除药品加成后主要的收益来源将变为财政补贴收入与医疗收支结余，其中医疗收支结余就成为了公立医院可以通过财务管理进行挖掘潜力点的重中之重。而医疗收支结余又由医疗收入与医疗支出两部分构成，在取消药品加成这一医改政策背景下，如何增收降支就成为了当前公立医院财务管理中亟需解决的问题。

（一）腾笼换鸟，转换收入结构

1.提高医疗服务收入

医疗服务收费作为财务管理工作的主要着眼点，虽然其价格受政府价格政策影响无法改变，但公立医院可以通过开展新技术及疑难类可自主定价项目增加技术劳务性收入。这就迫切需要公立医院提升自我医疗服务水平，这也与医改的目标不谋而合。

2.改善绩效考评方法，引导收入结构转变

药品加成取消后，传统的收入为导向的绩效方案将不再适用。如上所述，药品零加成实施后，公立医院应当进一步鼓励医疗服务水平的提升，为此，必须要创新绩效管理方案，规范医院的绩效考评办法，通过这种方法来调动医护工作者的积极性。新的绩效方案中应当着重提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目在绩效中的占比，特别是对那些难度较高、复杂度较高，更能体现高超医务水平的医疗服务项目。这一做法改变了以往“以药补医”现象，在提升医疗服务收入的同时，也倒逼医院提升服务质量和医疗效率，为医院创造可持续发展提供动力。

（二）科学规划，过程控制，有效降支

1.合理建立健全预算管理制度，实现药品零库存管理

基于药品销售产生的支出主要来源于人力、仓储及采购，要想有效降低这部分支出，最有效的方式就是进行药品的零库存管理，这就要求公立医院通过有效的预算管理来明确药品采购的需求，让公立医院的药品管理工作更加有组织、有计划性。根据财务管理中的最佳经济订购批量理论，当按照经济订货批量来订货时，可实现订货成本和储存成本之和最小化，即所谓的“零库存”管理。根据计算公式，经济订货批量=squate(2*年订货量*平均一次订货准备所发生成本/每件存货的年储存成本)，这就要求公立医院每年年初制定药品类预算的时候要较为精准地预测各类药品的年需要量以及不同种类药品所产生的必要仓储成本，以确认最佳的经济药品采购量，降低医院药品类运营成本，提升医院收益率。

2.加强对资金和费用支出的内部控制

在公立医院的日常运营中，合理制定资金使用计划，保证医院资金的正常运营，不断提高医院的资金管理水平对降低支出也显得尤为重要。药品加成取消后，公立医院药品的采买将实行分类采购政策，根据药品情况的不同，通过招标、谈判、直接挂网、定点生产等方式形成采购价格，对于其中对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，将由省级药品采购机构集中招标采购，这就要求公立医院有充足的资金实现药品的及时供给。另外，公立医院应当加强对于医疗费用的内部控制，严格控制费用支出，监控医疗费用的使用情况，结合医院内部不同科室的用药需求及支出情况制定一定的药品使用管控制度，不断规范医生的诊疗行为，在保证医院服务质量的前提之下降低医院不必要的医疗费用。

3.建立以绩效为导向、全员参与的支出控制体系

新医改实施后，为了控支增利，弥补取消药品加成后的利润损失，公立医院应当改善绩效评价体系，将节能降耗指标引入医务工作者劳动评价体系，鼓励医务人员合理降低不必要的药品、耗材支出，并将这一行为在绩效中得以体现。同时，明确权责，建立健全各项管控制度，对各科室成本进行重新核算，将日常的业务费、卫生材料费、水电费、劳务费、固定资产维修费等费用进行集中核算，直接核定到科室，做到成本管控人人有责。在开展新的医疗服务项目前，医院管理者要对该项目进行成本研究，从费用的构成以及市场需求上进行筛选，不断完善新项目的可行性。

随着医改政策的不断推进，面对取消药品加成这一新政对医院运营管理所带来的一系列冲击和影响，作为医院财务管理工作者，应当及时转变财务管理观念，充分挖掘的新的收入增长点，增强成本管控意识，加快创新的步伐，为公立医院的运营发展作出贡献。