口腔颌面部手术部位感染11年趋势分析

徐丹慧，林海燕，刘翠梅

(北京大学口腔医学院·口腔医院 医院感染管理科，北京 100081)

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手术后主要并发症之一[1]，在中国SSI可额外增加患者住院费用3 400～12 900元，延长患者住院日8～12 d[2-4]。口腔颌面部因其特殊的解剖结构和口腔、鼻腔及周围的温度、湿度，使其适宜细菌的定植、滋生与繁殖，且颜面皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌常定植的部位，这些部位在遭受损伤、手术或全身免疫功能下降等因素影响下，均可导致内源性或外源性感染[5]。对口腔颌面部SSI进行监测，了解SSI发病率的变化趋势，有助于确定科学合理的防控措施，评估SSI的防控效果。为此，本文回顾性调查2007—2017年某三级口腔专科医院住院患者口腔颌面部SSI情况，从患者ASA评分、手术切口类型、手术持续时间及手术危险指数等方面对SSI例次发病率的变化趋势进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2007年1月—2017年12月在某三级口腔专科医院住院，并接受急诊或择期口腔颌面部手术的患者，共51 367例。

1.2 研究方法 对接受急诊或择期口腔颌面部手术的住院患者，采用医生主动上报，医院感染管理专职人员参与病区查房，逐份核查所有出院患者病历查询漏报并避免错报，部分患者出院电话随访4种方式调查SSI病例，由院感专职人员收集患者的年龄、性别、手术信息及SSI发生情况等。依据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉风险评分表，将患者体质状况分为P1～P5级，数值越高患者体质状况越差。手术危险指数评分标准参考《医院感染监测规范》[6]，依据手术持续时间、手术切口清洁度分类、ASA评分进行计算，其中手术无切口、Ⅰ类、Ⅱ类切口评为0分，Ⅲ类、Ⅳ类切口评为1分。SSI判定标准根据卫生部2001年版《医院感染诊断标准(试行)》及2010年版《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》进行判断。

1.3 统计分析 所有数据录入“某市医院感染监控管理系统”，应用SPSS 18.0软件进行统计分析。依据《医院感染监测规范》[6]计算手术部位感染例次发病率及某危险指数手术感染发病率，采用趋势卡方分析SSI例次发病率随时间变化规律，不同组间感染风险的比较采用二元logistic回归，计算OR值进行比较，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2007—2017年51 367例口腔颌面部手术患者中，男性27 446例，女性23 921例。75岁及以上高龄患者1 654例，1岁以下婴儿1 612例，年龄12 d～102岁，平均年龄33.06岁，平均住院日9.25 d。伴有基础疾病者2 394例，其中糖尿病患者2 337例，肾病患者71例，肝硬化患者7例，同时患上述两种基础疾病患者21例。使用免疫抑制剂患者15例。51 367例患者接受手术64 367例次，急诊手术455例次，择期手术63 912例次，手术持续时间的75百分位数为2.25 h。407例患者发生SSI，发生SSI 458例次，SSI例次发病率为0.71%。其中以深部切口感染为主，发生感染375例次，占81.88%，详见表1。

表1不同类型手术部位感染分布[例次(%)]

Table1Distribution of different types of SSI (No. of cases [%])

SSI类型急诊择期合计表浅切口0(0.00)82(18.55)82(17.90)深部切口16(100.00)359(81.22)375(81.88)器官/腔隙0(0.00)1(0.23)1(0.22)合计16(3.49)442(96.51)458(100.00)

2.2 SSI例次发病率分布及发生风险分析 颌面外科手术患者总体手术危险等级较低，0级者居多，有33 335例次占70.44%；手术患者ASA评分主要为P1和P2，为38 270例次(占80.86%)和8 725例次(占18.44%)；手术切口类型主要为Ⅱ类和Ⅰ类切口，为42 934例次(占66.70%)和15 970例次(占24.81%)。随着患者ASA评分、手术切口类型、手术持续时间及手术危险指数的升高，手术患者SSI例次发病率呈上升趋势，SSI发病风险亦逐渐增加，其中仅无切口手术与Ⅰ类切口手术的SSI发病风险差异无统计学意义，详见表2。

2.3 不同危险指数SSI例次发病率趋势分析 2011—2017年住院患者共接受47 327例次手术，平均危险指数为0.21～0.24，发生SSI 346例次。0级手术SSI例次发病率为0.05%～0.28%，维持在较低水平，随时间变化差异无统计学意义(P>0.05)；1级手术SSI例次发病率总体呈下降趋势，差异具有统计学意义(P<0.05)，自2011年的2.79%下降至2017年的1.54%，下降幅度达44.80%；调查到的2级、3级手术例次数较少，其SSI例次发病率的波动较大，随时间变化差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表2 不同分类患者手术部位感染例次发病率及发病风险分析

a：因2011年开始对患者进行ASA评分，故ASA评分及手术危险指数部分仅统计2011—2017年数据；b：140例次手术的手术持续时间数据随机缺失，按条件平均值填充法填充同类手术的用时平均值

表32011—2017年住院患者不同危险指数手术部位感染例次发病率趋势分析

Table3Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different risk indexes from 2011 to 2017

2.4 不同ASA评分患者SSI例次发病率趋势分析 2011—2017年ASA评分为P1的手术患者，SSI发病率总体呈下降趋势，差异具有统计学意义(P<0.05)，自2011年的0.72%下降至2017年的0.42%；ASA评分为P2、P3的患者SSI例次发病率随时间变化差异无统计学意义(均P>0.05)，P3的患者手术例次数较少，手术后SSI例次发病率较高。见表4。

表42011—2017年住院患者不同ASA评分手术部位感染例次发病率趋势分析

Table4Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different ASA scores from 2011 to 2017

a：2015年有2例次手术ASA评分为P4，2013、2014、2015年各有1例次手术ASA评分为P5，该5例次手术均未发生感染，因数量较少，该部分数据未在表格中单独列出

2.5 不同切口类型SSI例次发病率趋势分析 2007—2009年Ⅰ、Ⅱ类切口SSI例次发病率下降，2009年Ⅰ类切口SSI例次发病率为0.07%，Ⅱ类切口SSI例次发病率为0.35%，后者为历年最低。2010—2017年无切口及Ⅰ类切口SSI例次发病率均在0.37%及以下。趋势卡方分析结果显示，2007—2017年各类切口SSI例次发病率随时间变化无统计学差异(均P>0.05)。见表5。

表52007—2017年住院患者不同切口类型手术部位感染例次发病率趋势分析

Table5Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different incision types from 2007 to 2017

2.6 不同手术时长患者SSI例次发病率趋势分析 手术持续时间在75百分位数以内的手术，SSI例次发病率维持在较低水平，为0.07%～0.26%。2007—2017年该医院总体SSI例次发病率为0.33%～0.93%。趋势卡方分析结果显示，2007—2017年不同手术持续时间及总体SSI例次发病率随时间变化差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表6。

表62007—2017年不同手术时长患者手术部位感染例次发病率趋势分析

Table6Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different duration of operation from 2007 to 2017

3 讨论

3.1 口腔颌面部SSI总体例次发病率较低 国内对SSI的监测多集中在普通外科、骨科等，对口腔颌面部SSI的监测报道和监测病例均较少。国内外对口腔颌面部SSI的报道多针对单病种进行研究，不同病种SSI发病率的研究结果差异较大[7-8]。本调查中2007—2017年11年间64 367例次口腔颌面部手术SSI总体例次发病率为0.71%，样本量大，手术涉及口腔颌面外科各个病种，结果较具代表性。该研究结果远低于国内文献[9]报道的普通外科各类手术合并感染率4.47%，亦比国内某市三级甲等综合性医院口腔颌面外科报道的SSI发病率2.91%低[10]，可能与研究所在地域、时间、手术类型、医院及患者基本情况不同有关。本研究中住院患者的手术平均危险指数为0.21～0.24，危险指数较低，患者ASA评分为P1和P2的占99.30%，患者总体基础情况较好，口腔颌面部手术经口操作较多，故Ⅱ类切口手术占66.70%，本身存在感染的Ⅲ类、Ⅳ类切口手术较少，并且手术持续时间75百分位数为2.25 h，手术用时较短也是该医院SSI发病率较低的原因之一。无植入物手术需监测至术后30 d，有植入物的手术需监测至术后1年，有研究表明Ⅱ类手术的感染更多发生在出院后[11]，因人力有限实际调查多局限于患者住院期间，致使调查结果可能低于SSI实际发生情况。

3.2 ASA评分、手术切口类型、手术持续时间及手术危险指数高的患者，SSI例次发病率及发生风险高 患者的基础健康状况对SSI的发生有影响，本研究中ASA评分为P3的患者其SSI发生风险是评分为P1患者的3.97倍，故在围手术期改善患者身体状况，如加强营养支持、停用免疫抑制剂、积极控制血糖水平、确保足够的循环血容量、术中保持正常体温、确保足够血氧浓度等，可减少SSI的发生[12]。本调查中Ⅳ类切口手术SSI发生风险是Ⅰ类切口手术的9.27倍，针对择期手术患者，术前控制感染对于减少术后并发症及改善预后十分重要。近年来针对颌骨放射性骨髓炎等病变切除病损的同时，行游离组织瓣移植修复，也增加了SSI的风险。建议该类手术适当扩大病损切除范围，彻底清除病损至创面新鲜出血，再行游离组织瓣移植修复，以减少术后SSI的发生。有研究[13]表明，口腔颌面外科中SSI患者平均手术时间较非SSI患者长。本调查中持续时间在75百分位数以上的手术SSI发生风险是持续时间在75百分位数以内手术的13.03倍。手术时间的长短除与手术难度相关外，还与手术医生的手术技巧及熟练程度相关。一方面提高术者的手术技巧，减少组织的损伤与出血，缩短手术持续时间；另一方面在术中适时追加抗菌药物，降低病原微生物在开放切口的定植和数量，对于降低SSI有重要作用。

3.3 11年间SSI例次发病率有所下降，诊疗环境可能是SSI的影响因素之一 2007—2017年该医院手术例次数逐年增加，总体SSI例次发病率在2009年下降到最低值，为0.33%，随后2010—2013年SSI例次发病率逐渐升高至0.89%。环境中病原微生物的定植对医院感染发挥着重大的作用[14]，调查发现该医院于2008年下半年启用新病房楼和洁净手术间，医院整体住院环境和医疗条件明显改善，SSI例次发病率下降。有研究[14]表明，医疗保健相关病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌和艰难梭菌可在环境物体表面存活数天或数周，扩大面积、提高清洁或环境物体表面消毒的强度可有效地降低医疗机构中病原体的传播，仅日常清洁并不总能从污染的表面去除病原体。病原体在环境中存在并定植为常驻菌，可能与2009年后SSI例次发病率上升相关。该院ASA评分为P1的手术患者、手术危险指数为1级的手术，SSI例次发病率呈下降趋势，下降幅度均在41%以上，体现了该院SSI防控措施对其常见患者的术后感染控制效果显著。11年间该院SSI例次发病率为0.33%～0.93%，下降趋势不显著，传统的医院感染管理措施和SSI防控策略已将SSI发病率维持在较低水平，欲使发病率进一步降低，需要寻找新的突破口进行精准感控。

3.4 结论 本研究中口腔颌面部11年间SSI例次发病率为0.33%～0.93%，平均发病率为0.71%，ASA评分为P1、手术危险指数为1级的手术患者，SSI例次发病率呈下降趋势，患者ASA评分、手术切口类型、手术持续时间及手术危险指数高的患者，SSI例次发病率及发生风险较高，诊疗环境可能是SSI的影响因素之一。本研究时间跨度及样本量大，手术涉及口腔颌面外科各个病种，研究结果在口腔专科医院中较具代表性。本研究也存在一定局限性，后续将进一步完善相关因素如诊疗环境对SSI的影响、出院随访调查等，使研究结果更具针对性和代表性。